1、呼吸机常见模式设定,参加人:N1 N2 N3主讲人：王彦桦时间：2018-04-30,通气模式的分类,呼吸模式的分类主要依据：限制：呼吸期间呼吸气流由什么来管理（限制），一般依靠设置流量（压力可变）或压力（流量可变）来进行触发：可以由机器（控制通气）或病人（辅助、支持或自主呼吸）来启动切换：呼吸由什么来终止，一般依靠设置容量、时间、流量来进行,呼吸机模式分类,1.“定容”型通气和“定压”型通气定容型通气：呼吸机以预设通气容量来管理通气，即呼吸机送气达预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。常见的定容通气模式：容量控制通气(VCV)、容量辅助-控制通气（ V-ACV ）、间歇指令通
2、气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）等优缺点：能够保证潮气量的恒定，从而保障分钟通气量；不能适应患者的吸气需要，尤其存在自主呼吸的患者，这种人-机的不协调增加镇静剂和肌松剂的需要，并消耗很高的吸气功，从而诱发呼吸肌疲劳和呼吸困难；当肺顺应性较差或气道阻力增加时，使气道压过高。,呼吸机模式分类,定压型通气：呼吸机以预设气道压力来管理通气，即呼吸机送气达预设压力且吸气相维持该压力水平，而潮气量是由气道压力与PEEP之差及吸气时间决定，并受呼吸系统顺应性和气道阻力的影响。常见的定压型通气模式：压力控制通气（PCV）、压力辅助控制通气（P-ACV）、压力控制-同步间歇指令通气（PC-SIMV）、
3、压力支持通气（PSV）等优缺点：潮气量随肺顺应性和气道阻力而改变；气道压力一般不会超过预置水平，利于限制过高的肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤；流速多为减速波，肺泡在吸气早期即充盈，利于肺内气体交换。,呼吸机模式分类,2.控制通气和辅助通气控制通气（CV）：呼吸机完全代替患者的自主呼吸，呼吸频率、潮气量、吸呼比、吸气流速，呼吸机提供全部的呼吸功。CV适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的患者缺点：CV参数设置不当，可造成通气不足或过度通气；应用镇静剂或肌松剂将导致分泌物清除障碍等；长时间应用CV将导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖。故应用CV时应明确治疗目标和治疗终点，对一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要患者条件许
4、可宜尽早采用“辅助通气支持”。,呼吸机模式分类,辅助通气（AV）依靠患者的吸气努力触发呼吸机吸气活瓣实现通气，当存在自主呼吸时，根据气道内压力降低（压力触发）或气流（流速触发）的变化触发呼吸机送气，按预设的潮气量（定容）或吸气压力（定压）输送气体，呼吸功由患者和呼吸机共同完成。AV适用于呼吸中枢驱动正常的患者优点：通气时可减少或避免应用镇静剂，保留自主呼吸以减轻吸肌萎缩，改善机械通气对血流动力学的影响，利于撤机过程。,常用通气模式,A/CSIMV/IMVPSVCPAPBIPAP,1、辅助控制通气（Assist-Control ventilation,ACV）,是辅助通气（AV）和控制通气（CV
5、）两种模式的结合，当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AV。ACV又分为压力辅助控制通气（P-ACV）和容量辅助控制通气（V-ACV）。参数设置容量切换A-C：触发敏感度、潮气量、通气频率、吸气流速/流速波形压力切换A-C：触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率特点：A-C为ICU患者机械通气的常用模式，通过设定的呼吸频率及潮气量（或压力），提供通气支持，使患者的呼吸肌得到的休息，CV确保最低的分钟通气量。随病情好转，逐步降低设置条件，允许患者自主呼吸，呼
6、吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自主呼吸同步。,2、同步间歇指令通气(SIMV),是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸，指令呼吸是以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式送气。参数设置：潮气量、流速/吸气时间、控制频率、触发敏感度，当压力控制SIMV时需设置压力水平特点：通过设定IMV的频率和潮气量确保最低分钟量；SIMV能与患者的自主呼吸同步，减少患者与呼吸机的对抗，减低正压通气的血流动力学影响；通过调整预设的IMV的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持到部分支持，减
7、轻呼吸肌萎缩；用于长期带机的患者的撤机；但不适当的参数设置（如流速及VT设定不当）可增加呼吸功，导致呼吸肌疲劳或过度通气。控制通气与自主呼吸相结合方式有利于循序渐进增大自主呼吸，在此期间可与PSV和用，使患者容易过渡到自主呼吸，因此可作为撤机方式之一。,3、压力支持通气（Pressure Support Ventilation,PSV）,属部分通气支持模式，是由患者触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式，即患者触发通气，呼吸频率，潮气量及吸呼比，当气道压力达预设的压力支持水平时，吸气流速降低至某一阈值水平以下时，由吸气切换到呼气。参数设置：压力、触发敏感度、氧浓度。临床应用：适用于完整的呼
8、吸驱动能力的患者，当设定水平适当时，则少有人-机对抗，减轻呼吸功 ；PSV是自主呼吸模式，支持适当可减轻呼吸肌的废用性萎缩；可应用于呼吸机的撤离；当出现浅快呼吸患者，应调整PS水平以改善人-机不同步；当管路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相。对呼吸中枢驱动功能障碍的患者也可导致每分通气量的变化，甚至呼吸暂停而窒息，因此不宜使用该模式。,4、持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）,是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期以内（吸气及呼气期间）气道均保持正压，患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压（PEEP）在自主呼吸条件
9、下的特殊技术。参数设置：仅需设定 CPAP水平、氧浓度临床应用： 适用于通气功能正常的低氧患者，CPAP具有PEEP的各种优点和作用，如增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡的萎陷，改善肺顺应性，降低呼吸功，对抗内源性PEEP。,5、双相气道正压通气（Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP）,是指给予两种不同水平的气道正压，为高压力水平( Phigh)和低压力水平（Plow）之间定时切换，且其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自可调，从Phigh转换至 Plow时，增加呼出气量，改善肺泡通气。该模式允许患者在两种水平上呼吸，可与PSV合
10、用以减轻患者呼吸功。参数设置：高压水平（Phigh）、低压水平（Plow）即PEEP、高压时间（Tinsp）、呼吸频率、触发敏感度临床应用：BIPAP通气时气道压力周期性地在高压水平和低压水平之间转换，每个压力水平，压力时间均可独立调节；患者的自主呼吸少受干扰，可明显改善患者的氧合；该模式具有压力控制模式特点，但在高压水平又允许患者自主呼吸；与PSV合用时，患者容易从控制呼吸向自主呼吸过渡。因此，该模式既适用于氧合障碍型呼吸衰竭，亦适用于通气障碍型呼吸衰竭。,主要依据：呼吸能力和通气需要所采用的机械通气支持水平对其它生理学参数的影响,完全或部分通气支持的选择,部分通气支持：具备部分自主呼吸能力
11、有些病人在开始就应用也常应用于撤机过程,完全通气支持：严重呼吸衰竭初始阶段呼吸肌疲劳或衰竭病人的中枢通气驱动缺乏,通气模式的选择,通气模式的选择,小儿机械通气初期一般选择控制通气。一般来说小婴儿 以压力目标为主。疾病好转后再改为辅助呼吸，可采用 SIMV、PSV、SIMV+PSV方式,呼吸机参数的设置,3N2L原则3N: 正常频率，正常VT，正常吸呼比2L: 低压力，低氧浓度维持PaO2 (60-90mmHg)维持PaCO2 (35-50mmHg),1、潮气量VT：58ml/kg2、呼吸频率f：30-40次/分（幼儿）；20-25次/分(婴儿) ；10-20次/分(儿童)3、吸气时间TI：0.6-1.0秒；吸呼比I/E：1/1.524、氧浓度FiO2: 50%(或高至PaO2在正常范围以内)5、触发灵敏度：压力触发常为-0.5-1.5cmH2O,流速触发常为2-5L/min6、吸气峰压PIP：应根据患儿年龄、病情调节 呼吸系统无病变者 1020cmH2O 肺顺应性差时 2030cmH2O 病情严重重者 30cmH2O 7、呼气末压PEEP: 3-5cmH2O,呼吸机常规参数起始设置,呼吸机输出参数的观察,气道峰压PIP呼气末压PEEP平均气道压MAP（气道压力平均值）吸入潮气量/呼出潮气量TVi/TVe呼吸次数R分钟通气量MV=TV*R,Thanks you!,
