1、,呼 吸 治 疗,前言,心肺功能支持和康复的治疗学科目的：通过各种手段改善患者的呼吸功能，维持机体的氧供需平衡，改善预后，提高患者生存质量呼吸治疗师（RCP）,目录,第一节 氧治疗第二节 胸部物理疗法第三节 机械通气治疗,一、氧治疗,氧气-特殊“药物”氧治疗的概念,外界空气,肺泡,肺部毛细血管,组织细胞,氧的交换和转运,一、氧治疗,（一）缺氧和低氧血症,1、缺氧症组织细胞水平的氧不足而引起的全身性缺氧原因：低氧性缺氧 贫血性缺氧 缺血性缺氧 中毒性缺氧,一、氧治疗,（一）缺氧和低氧血症,2、低氧血症指氧分压低于正常值提高吸入氧浓度（FiO2），氧分压上升不明显的，为顽固性低氧血症，是肺内真正分
2、流量增加的结果因通气/血流比失调引起的低氧血症，治疗效果明显,一、氧治疗,（一）缺氧和低氧血症,3、区别低氧血症是指循环系统中的氧分压低于正常值，定义为PaO2低于60mmHg，PaO2是判断有无低氧血症的唯一指标缺氧症的诊断较为困难，判断有无缺氧首先应明确有无导致缺氧的病因，再辅以乳酸含量检查（血乳酸浓度1.5mmol/L，即为缺氧）,一、氧治疗,（二）氧治疗的适应症,1、纠正低氧血症吸氧可以提高吸入氧浓度（ FiO2 ）对氧治疗敏感的低氧血症原因（如轻度天气不足、肺部感染、肺水肿等）其他原因引起的缺氧，必须针对病因治疗（如贫血性缺氧、心排出量降低者等）,氧治疗不能治疗所有的缺氧症,一、氧治
3、疗,（二）氧治疗的适应症,2、阻断因缺氧而引起的不良反应,一、氧治疗,（二）氧治疗的适应症,3、氧治疗的临床病症呼吸衰竭、心力衰竭或心肌梗死任何原因引起的休克因烧伤、复合伤或严重感染引起的代谢增加心搏骤停进行复苏者术后患者及一氧化碳中毒者,一、氧治疗,（三）氧治疗的方法和装置,1、低流量系统概念（气体流速低于患者吸气时的最大吸气流速）FiO2受氧流速、供氧装置、人体解剖无效腔量以及肺泡通气量的影响，因此，是不稳定的常用吸氧方法：双鼻导管吸氧法 鼻导管吸氧法 面罩吸氧法 贮氧囊面罩吸氧法,一、氧治疗,鼻导管吸氧,面罩吸氧,贮气囊吸氧,一、氧治疗,（三）氧治疗的方法和装置,鼻导管吸入氧浓度（%）=
4、21+4氧流量（L/min）,低流量供氧时，FiO2与氧流量的关系,一、氧治疗,（三）氧治疗的方法和装置,2、高流量系统概念（气体流速超过患者吸气时的最大吸气流速）供气速度至少为患者每分钟通气量的4倍可以比较准确的调节吸入氧浓度，并维持稳定常使用文丘里面罩,一、氧治疗,文丘里面罩,一、氧治疗,（四）氧治疗的并发症,1、急性通气功能障碍多发生在COPD患者2、吸收性肺不张高浓度吸氧可将肺泡里的氮气置换出来，肺泡失去氮气支撑（吸入氧浓度在0.5以下较为安全）3、氧中毒长时间吸入100%氧可导致肺水肿，出现顽固性低氧血症、肺萎陷和肺顺应性降低。,二、胸部物理疗法,胸部物理治疗（CPT）的两个基本环节
5、 第一 松动痰液 第二 促进咳嗽,二、胸部物理疗法,（一）松动痰液,1、体位引流病变部位在上，引流支气管开口向下肺上叶引流可取坐位或半坐位，中、下叶各肺段的引流取头低脚高位避免污染物引流入健肺清晨行体位引流效果较好,二、胸部物理疗法,（一）松动痰液,2、胸部叩拍与振动适用于各种排痰障碍的患者叩拍：手的姿势、幅度（10cm）、频率（2-5次/秒）、重点叩拍需引流部位，沿着支气管走向由外周向中央叩拍。振动：手的姿势、频率（12-20次/秒）、部位（引流肺区的胸壁上）,二、胸部物理疗法,（一）松动痰液,3、呼气末正压 指患者在呼气时需对抗一定阻力，在气道内形成一定的压力，从而维持气道在整个呼气相开放
6、，促使痰液松动及向中央大气道排出。 一般每天2-4次，每次不超过20分钟。可分组进行，每组10-20次呼吸，每组结束后行2-3次指导性咳嗽。,二、胸部物理疗法,（二）促进咳嗽,有效咳痰是胸部物理治疗的关键环节之一,1、指导性咳嗽患者取坐位，上身略前倾，双肩放松缓慢深吸气，使肺泡充气足量屏气1秒，张口连咳3次（咳嗽无力时，予以辅助）停止咳嗽，缩唇将剩余气体缓慢呼出重复以上动作（2-3次）,二、胸部物理疗法,（二）促进咳嗽,2、用力呼气技术目的：清除气道内痰液，减少胸腔压的变化和支气管的塌陷。多用于COPD、肺囊性纤维化及支气管扩张慢深吸气后，以中小潮气量主动呼气，要求患者发出“哈”声，以开启声门
7、。,二、胸部物理疗法,（二）促进咳嗽,3、主动呼吸周期将呼吸控制、胸廓扩张运动以及用力呼气三种技术以一定的步骤组合起来，以达到清除气道内痰液的咳嗽训练形式。主动呼吸周期+体位引流 更优,二、胸部物理疗法,（二）促进咳嗽,4、自然引流5、纤维支气管镜吸痰6、气道内给药雾化吸入（支气管扩张剂、激素、祛痰剂、抗生素）7、吸入气加温湿化,三、机械通气治疗,机械通气是指临床上利用机械辅助通气的方法，达到维持、改善和纠正患者因各种原因所致的急/慢性重症呼吸衰竭的一种呼吸支持和治疗措施。,三、机械通气治疗,（一）适应证,1、预防性机械通气 即存在发生呼衰的高危因素时，其可减少呼吸功和氧消耗，从而减轻患者心肺
8、负担有发生呼吸衰竭高危因素者 减轻心血管系统的负荷,三、机械通气治疗,（一）适应证,2、治疗性机械通气 即出现呼衰表现，或不能自主呼吸，近期预计也不能恢复有效地自主呼吸时机械通气治疗的呼吸生理标准不同基础疾病情况下机械治疗的适应症 COPD、重度持续性支气管哮喘、ARDS、心梗或充血性心力衰竭、头部创伤等等,三、机械通气治疗,（一）适应证,危重患者行肺功能测定困难血气分析为通气治疗提供必要的佐证 如二氧化碳分压、PH值都是通气治疗的参考指标机械通气的适应证因具体情况而异咳嗽、排痰无力者，呼衰对其全身状态影响较大，也因及早行机械通气治疗,三、机械通气治疗,（二）机械通气模式,1、控制通气（CV）
9、 常用的有容量控制（VC）模式和压力控制（PC）模式2、辅助通气（AV） 需要预设好潮气量或送气压力及触发灵敏度3、辅助-控制通气（A/CV） 是AV及CV的结合，需要设定通气频率。低于预设频率触发CV模式,三、机械通气治疗,（二）机械通气模式,4、同步间歇指令通气（SIMV） 属于部分通气支持，有利于撤机5、压力支持通气（PSV） 主要用于减少患者自主呼吸时做功，可做为撤机的一种模式。患者有自主呼吸。6、分钟指令通气（MMV） 用于机械通气到完全自主呼吸的平稳过渡。但呼吸浅快的患者慎用。,三、机械通气治疗,（二）机械通气模式,7、压力释放通气（PRV）8、双向气道正压（BiPAP）与持续气道
10、正压（CPAP） 这两种模式在有创和无创通气的条件下均可实施9、压力调节容积控制通气（PRVCV）10、适应性支持通气（ASV）,三、机械通气治疗,（三）PEEP,1、PEEP对肺功能的影响改善肺的顺应性和氧的弥散增加FRC对肺顺应性的影响对氧合功能的影响对无效腔通气的影响,呼气末正压（PEEP）：在呼气相结束时，气道压仍然高于大气压,三、机械通气治疗,（三）PEEP,2、PEEP对心排出量的影响降低回心血量降低右心室排血功能对左心室功能的影响PEEP可降低冠脉血流,三、机械通气治疗,（三）PEEP,3、应用PEEP的适应证急性呼吸衰竭者ARDS和急性肺损伤者建立人工气道者肺水肿患者腹部和胸内
11、手术后患者,三、机械通气治疗,（三）PEEP,4、PEEP的临床应用初始5cmH20根据肺功能、循环功能、肾功能以及中枢神经系统功能的变化来调节PEEP的大小每次增加2-5cmH2O理想的PEEP应达到：最大的肺顺应性；最小的肺内分流；最高的氧运输量；最低的FiO2,三、机械通气治疗,（四）机械通气的并发症,1、机械通气诱发肺损伤 容量/气压性损伤；生物性损伤；肺不张损伤2、对体循环的影响 心排量降低和血压下降，可发生多种类型的心律失常3、对脑血流的影响 颅内压升高，脑血流下降,三、机械通气治疗,（四）机械通气的并发症,4、医院内感染 主要为支气管-肺部感染（呼吸机相关肺炎）和人工气道周围感染、鼻窦炎、中耳炎及可能继发的全身性感染5、氧中毒 尽可能将FiO2控制在50%以下,三、机械通气治疗,（五）机械通气的撤离,指正在进行机械通气治疗的患者，从机械通气过渡到完全自主呼吸的过程。,1、撤机的标准临床一般情况 循环功能稳定；严重感染控制；代谢紊乱得到纠正；没有严重的呼吸运动障碍；原病因已基本恢复,三、机械通气治疗,（五）机械通气的撤离,呼吸功能标准,三、机械通气治疗,（五）机械通气的撤离,2、呼吸机撤离方法T形管吸氧法CPAP撤机法SIMV撤机法PSV撤机法无创正压通气（NIPPV）撤机,谢 谢 聆 听！,
