1、护理病例讨论,盐城市中医院十六病区 单帆帆2018.06.25,2018,主要内容,CONTENTS,病史资料,入院时,患者因“喘病”（心功能不全、右耻骨骨折、右耻骨骨颈折待排）于2018-6-22 10:55收住入院，平车推入病房。入院时患者卧床，右侧髋部疼痛不适，活动受限，呼吸稍急促，偶咳，无痰，平卧位气喘不显。舌质红苔少，脉沉细，证属：肺肾两虚。左髂部有一I度压疮，大小2cm*2cm，无渗液，无异味。,病史资料,既往史,有“肺结核”病史 5天前不慎摔倒，伤及右髋部,病史资料,各项评分,自理能力：10分,DVT评分：17分,跌倒坠床危险因素评分：10分,压疮评分：13分,病史资料,入院后,
2、入院后安置舒适卧位，加用床栏，遵医嘱予内科一级护理，氧疗，保留导尿，记录24小时出入量，心电监护，示：窦性心律，HR 86次/分，BP 150/70mmHg，SPO2 97%。药物予止咳平喘、抗感染、抗凝等治疗。,入院处置,入院后,中医操作予耳穴埋籽，取穴神门、肺、气管、皮质下，予贴敷疗法，取穴大椎、天突、定喘（双）、大杼（双）、肺俞（双），并予手指点穴、循经拍背，点按定喘（双）、大杼（双）、肺俞（双）。饮食宜清淡易消化，可选食银耳百合汤、山药粥以补肺肾，纳气平喘。,入院处置,目前情况,现患者精神稍振，气喘时作，氧气吸入中，右髋部疼痛阵作，已停心电脉氧血压监测，保留导尿管在位畅，24小时尿量在
3、920-1600ml。,入院处置,目前情况,现患者精神稍振，气喘时作，氧气吸入中，右髋部疼痛阵作，已停心电脉氧血压监测，保留导尿管在位畅，24小时尿量在920-1600ml。,入院处置,入院处置,辅助检查,凝血功能,D-二聚体 3.55 mg/L,辅助检查,BNP,384 pg/ml,辅助检查,器械检查,心脏彩超提示：1、心脏各房室大小正常；2、二尖瓣轻微反流，主动脉瓣轻度反流；3、左室舒张功能减退，收缩功能正常。下肢血管彩超示：1、双侧下肢动脉硬化伴小斑块形成；2、双侧下肢深静脉血流通畅。,辅助检查,器械检查,X线示：右耻骨上下支骨折，移位明显胸部CT示：右上肺陈旧性炎性改变，肺内及纵隔钙化
4、灶，右侧肋骨骨折待排。,辅助检查,讨论,XXX：患者高龄，时有烦躁，予约束带保护，需定时松解，检查局部皮肤情况，另外要拉好床栏，防止意外发生。,XXX：患者年老体弱，左髂部压疮，应协助定时翻身，使用气垫床，并补充足够的蛋白质。,XXX：患者心电监护时电极片要及时更换，防止皮肤破损。,XXX：患者长期留置导尿管，应适当多喂水，定期复查尿常规，定时更换尿袋，做好会阴护理，防止泌尿系统感染。,XXX：患者D-二聚体偏高，遵医嘱予依诺肝素皮下注射，注射时要捏起皮肤，注射后按压至少10min，每次更换注射部位，并观察有无出血倾向。,讨论,讨论,XXX：患者使用利尿剂，应注意尿量情况，并定期复查电解质，遵
5、医嘱预防性补钾。,XXX：患者血红蛋白、白蛋白偏低，饮食宜高蛋白、高维生素富营养，纠正贫血。,XXX：患者B超示：双侧下肢动脉硬化伴小斑块形成。要及时评估 DVT评分，饮食宜多饮水，进食低盐、低脂、高蛋白、高维生素易消化之品；另外禁止在下肢静脉穿刺。,讨论,护士长总结,讨论,今天我们讨论的30床这位患者相对比较特殊，因为我们内科很少有骨折的患者。刚才大家也都发表了自己的看法，我也提两点，一个是患者的口腔粘膜情况，患者使用抗生素且目前无力清洁口腔，我们最好每天给她做一次口腔护理；另一个就是患者时有烦躁，一定要把病人的安全工作放到第一位，预防意外的发生。但希望每位同志切实从患者的角度出发，将护理工作落于实处，进一步提高患者的满意度！,谢谢！,
