1、基于药学知识，发挥临床药师在临床药学工作实践中的优势PPI静脉制剂的临床合理使用,马葵芬2016年7月4日,医嘱审核,【病例】 患者，男，诊断：上消化道出血，用药（临嘱）：注射用奥美拉唑（洛赛克）粉针剂40mg+0.9%氯化钠10ml iv。,2,请大家审核！,医嘱审核结果,40mg为常规剂量，为维持PH6.0，应使用超大剂量(负荷80mg，iv；之后维持泵入，共持续72h)；本粉针剂仅适合静滴，应选用自带溶媒的剂型（水针）。,3,4,我院不合理医嘱干预表（2014.5）,注射用PPI给药环节的错误情况,给药途径不当溶媒选择不当配制后保存不当输注时间不当“串输”中未用空白液体冲洗输液管路,5,
2、6,3、其他注射用PPI制剂有无类似情况及其合理使用注射事项？,1、注射用奥美拉唑静推、静滴错误使用的后果？,2、注射用奥美拉唑为什么有静推、静滴两种品规？,H+/K+-ATP酶抑制剂（PPIs）,PPIs抑酸作用强，特异性高，持续时间长久；胃酸分泌的最后步骤是胃壁细胞内质子泵驱动细胞内H+与小管内K+交换；PPIs阻断了胃酸分泌的最后通道；与临床应用的抑制胃酸药物-H2受体拮抗剂相比较，PPI作用位点不同，且夜间的抑酸作用好、起效快，抑酸作用强且时间长、服用方便，所以能抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌。,7,胃酸分泌受胃壁细胞底膜表面的组胺(H2)、乙酰胆碱(
3、M)和胃泌素(G)三条受体通路的共同调节，最后通过壁细胞膜上H+/K+-ATP酶作用，释放H+和Cl-形成胃酸，PPIs可以特异性阻断该环节，发挥抑酸作用,目前抗溃疡药物主要有：组胺（H2）受体拮抗剂、乙酰胆碱（M）受体拮抗剂、胃泌素（G）受体拮抗剂、质子泵抑制剂和前列腺素等。,胃酸分泌及抑酸机制：,必须具有3个结构部分：吡啶环、亚砜基和苯并咪唑环,质子泵抑制剂,Pediatr Drugs (2013) 15:119131,质子泵抑制剂的作用机制,作用靶点：胃壁细胞H+/K+-ATP酶（质子泵）,Pediatr Drugs (2013) 15:119131,药剂学过程(崩解/释放)药动学过程（
4、ADME）药效学过程(结合/抑酸)治疗学过程(修复/愈合),奥美拉唑药效的产生,PPIs总体理化性质不稳定对光、热、湿敏感有效期（PPIs于40度和相对湿度75的环境中6个月后微粒外观发生很大变化）稳定性受环境pH影响在碱性环境中相对稳定在酸性环境中活化并迅速降解,药剂学因素,口服制剂的胃不溶性是关键,只有吸收后到达分泌小管腔的药物分子才能发挥抑酸作用所有口服PPI均为肠溶包衣制剂,不同奥美拉唑制剂的累积溶出浓度-pH曲线,pH值,(g.ml-1),奥美拉唑累积溶出浓度,中国药学杂志 2003；38：360-363.,pH值,P4 小时，如放置时间过长则会发生变色 沉淀等现象；兰索拉唑需要用终
5、端过滤器；所有PPIs注射剂使用中要密切观察外观，一旦出现颜色明显变化应及时停用,25,PPI制剂合理使用的其他考虑因素,26,造成药物之间疗效差异的原因,27,药剂学过程(稳定性/崩解/释放),药动学过程(ADME）,治疗学过程(修复/愈合),药效学过程(结合/抑酸),质子泵抑制剂的药动学比较,28,质子泵抑制剂的药效学比较,29,曲守伟,张福成,董晓莉.质子泵抑制剂的临床应用相关研究进展,临床药物治疗杂志.,PPIs控制24小时胃内pH的能力：埃索美拉唑雷贝拉唑兰索拉唑泮托拉唑奥美拉唑,总体上，各种PPI在最大抑酸强度上没有差别但抑酸效应的起效时间、维持时间有差异,从药效学角度,PPIs的
6、作用特点比较,第一代：起效慢、个体差异大、易产生药物相互作用、抑酸不稳定、夜间酸突破、胃排空延迟、壁细胞肿胀和停药后胃酸分泌反弹、生物利用度低、半衰期短第二代：抑酸效果好，夜间酸突破短；起效速度快；可24小时维持较高抑酸水平；个体差异小；酶相关相互作用少；不良反应少,31,PPI的给药频数对药效有影响吗？,各种相关疾病的抑酸要求和推荐用法,33,李瑜元.质子泵抑制剂研发新进展,中国处方药,小时胃内 pH 4持续时间,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,0,20,40,60,80,100,8周后患者的治愈率%,Bell NJ, et al. Gut 1992;33:118-
7、24.,例：反流性食管炎愈合和胃内pH 4持续时间的关系,给药频度的影响,如果一个单次剂量的PPI已能达到所期望的胃内pH，则再增加剂量对胃内pH的升高更显著，而对维持时间的延长不及增加给药次数即：一定程度上增量的效果弱于增加给药频度20mg bid 40 mg qd静滴静推,可能机制：分次用药增加了PPI “捕获”活性质子泵的机率,PPI的选择和使用流程,疾病及严重因素,患者生理病理因素,妊娠，肝肾功能，不能吞咽,消化性溃疡出血、消化功能不良,选择抑酸or抗酸；剂型、剂量、给药频次,PPI品种选择、剂量，剂型,合并用药：氯吡格雷，克拉霉素,CYP2C9基因型,制剂学因素,给药方法：溶媒选择、给药方式,生产厂家，辅料，生产工艺,PPI药效学,PPI药动学,PPI稳定性,感谢聆听，敬请批评指正！,
