海船船员健康体检机构备案申请表 申请单位（机构）名称（公章）： 申请日期： 单位（ 机构） 名称（中英文） 法定代表人 联系电话 单位（ 机构） 经营性质 组织机构代码 单位（机构） 等级 注册资本 单位（机构） 地址（中英文） 固定联系人 联系电话及传真 单位（机构）固定电子邮箱 单位（机构）简介 相关资质情况 诊疗科目 主检医师情况 体检所需仪器、设备配备情况 技术资料配备 情况 健康体检质量管理制度 公章印模 其他情况 机构声明： 本机构对以上填写内容和提交材料的真实性、有效性负责，如有不符，愿承担相应的责任。 机构法人代表签名： 申请机构（公章）： 填报日期： 年 月 日 办理结果 不符合规定要求： _。 符合规定要求，编码： _。 注：本表一式二份 海船船员健康体检主检医师备案申请表 姓名 姓名拼音 性别 照片 国籍 民族 出生地 出生日期 身份证号 医师资格证书编码 医师执业证书号码 学 历 毕业院校 服务单位 联系电话 电子邮箱 工作经历 持证情况 签字手迹 医医师声明 本人对以上填写内容和提交材料的真实性、有效性负责，如有不符，愿承担相应的责任。 申请人（签字）： 年 月 日 单位意见 单位法人（签字）： （公章） 办理结果 不符合规定要求： _。 符合规定要求，编码： _。
