1、复杂性腹腔感染并感染性休克患者的护理查房,ICU:DR,感染性休克的定义,感染性休克:是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺血缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。感染的表现+组织灌注不足的表现,感染性休克的处理原则,病史汇报,一、患者简介：患者田维别，男，68岁，因“上腹部疼痛1+月，加重2+天”于2017年12月08日22时21分入住我院外一科，于12月09日04时38分，因在全麻下行剖腹探查术+胃修补术，术后麻醉未醒,且患者病情危重，转入我科继续治疗。二、入院情况： 1.主诉：上腹部疼痛1+月，加重2+天 2.查体：腹部平坦，无腹壁静脉曲
2、张及手术瘢痕。全腹压痛，以右上腹未甚，肌紧张，可疑板状硬，未触及包块，肝脾未及，Murphy征可疑阳性，肝浊音界存在，移动性浊音可疑，双肾区叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。 3.辅查：全腹CT：1、腹腔、盆腔少量积液，腹膜炎征象，肠腔内容物较多；2、考虑双下肺感染；腹部平片提示：考虑消化道穿孔；胸部DR提示：双肺感染可疑；生化：总蛋白 46.9g/L 白蛋白 29.5g/L；C-反应蛋白：28.75mg/L 血球计数：WBC 17.33x109/L 中性粒细胞 15.14x109/L 中性粒自细胞百分百 87.4%， HGB:55g/L。告知患者及家属病情，需急诊手术治疗，患者家属表示理解并
3、同意手术治疗，于2017年12月09日在全麻下行“剖腹探查术+胃修补术”，术中备血，手术过程顺利，术毕，麻醉未醒,且患者病情危重，转外一科进一步监护治疗。 三、入院诊断：中医诊断：腹痛（湿热蕴结）； 西医诊断：腹痛原因：1、消化道出血并穿孔；2、弥漫性腹膜炎； 四、转入我科（ICU）情况：患者呈昏睡状，查体：T 测不出，P 83次/分，R：21次/分，BP157/107mmHg，SPO2：98%，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗糙，可闻及散在干、湿啰音，心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平、软，腹腔引流管通畅、在位，引流出少量暗红色液体，双下肢轻度凹陷性水肿。五、我科（ICU）诊断：1、复杂性腹
4、腔感染并感染性休克，2、消化道溃疡并穿孔；3、消化道出血 重度贫血；4、风湿性关节炎；5、双肺感染。六、诊疗计划： 1、重症监护，严密心电监护，记24小时出入量，保持呼吸道通畅，持续吸氧，持续胃肠减压，监测中心静脉压，监测PVI，观察神志、伤口渗血、渗液及腹腔引流情况。 2、予复查血常规、电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、BNP、血培养、痰培养等相关检查。 3、给予美罗培南抗感染；奥美拉唑抑制胃酸分泌；止血敏、止血芳酸止血；补液，及对症及支持治疗。,护理计划,（一）密切观察病情变化 1.严密监测生命体征变化 2.注意意识状态及瞳孔的变化 3.皮肤情况 4.记录出入量（二）遵医嘱严格用药，控制感
5、染（三）保持各管路的通畅，观察引流液的颜色，量及性质（四）抬高床头，按需吸痰，严格无菌操作（五）严密监测血糖的变化（六）做好基础护理，预防并发症的发生,护理诊断,首优：P1：清理呼吸道无效-与咳嗽能力差，疾病本身有关 P2：气体交换受损-与微循环障碍、肺部感染有关 P3：组织灌注不足-与感染性休克、循环血容量不足所致重要脏器及外周血流减少有关中优：P4：体温过高-与感染、毒素吸收有关 P5：水电解质酸碱平衡紊乱-与感染、休克有关 P6：潜在并发症：深静脉血栓、低血糖、MopS次优：P7：有皮肤完整性受损的危险一与患者长期卧床有关 P8：营养失调（低于机体高要量）一与感染后分解代谢增强有关 P9
6、疼痛-与术后伤口有关,护理措施,P1：清理呼吸道无效-与卧床咳嗽能力差有关：1、按需吸痰，注意痰液的颜色、性状、量，保持呼吸道通畅2、给予雾化吸入，加强气道湿化3、保证液体摄入4、静脉给予化痰药物应用5、翻身时给予扣背，注意保暖6、患者无法自行咳痰时，仍需吸痰7、呼吸道通畅能有效排除气道内分泌物,护理措施,P2：气体交换受损-与微循环障碍、肺部感染有关：1、及时吸痰，妥善固定气管插管，保持气道通畅2、密切观察患者生命体征血氧饱和度变化3、做好机械通气护理，4、定时监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数4、遵医瞩合理应用抗生素，改善肺部感染情况,护理措施,P3：组织灌注不足-与感染性体克、循环血容
7、量不足，所致重要脏器及外周血流减少有关：1、遵医嘱经中心静脉置管快速补液，监测CVP,BP变化，补充血容量，合理调整补液速度，维持体液平衡，准确记录24小时出入量 2、密切观察神志、生命体征，面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化3、用药护理，使用血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺）应严防药物外渗，观察皮肤末梢循环变化体液不足：4、合理补液，先晶后胶，根据病人心肺功能及血压，中心静脉压，监测结果等调整补液速度5、观察病情，动态观察意识状态、生命体征皮肤、粘膜、尿量，周围静脉及毛细血管充盈情况，实验室检查及血流动力学监测结果的变化。,护理措施,P4:体温过高-与感染、毒素吸收有关：1、降
8、低体温：可选用物理降温或药物降温法，遵医嘱使用降温药物，配合局部冰袋降温，并注意观察冷敷部位皮肤2、抗感染，抗生素的使用；3、加强病情观察，观察生命体征，勤测体温，观察有无伴随症状的出现，观察腹部症状和体征的变化，观察治疗效果，准确记录24小时出入量，做好交接班；4、补充营养和水分，禁饮食可通过肠外营养支持5、促进患者舒适：做好口腔护理和皮肤护理，6、注意保持病空的温湿度，及时更换汗液浸湿的衣被，保持床单位清洁干燥5、充分休息，做好口腔护理及皮肤护理。,护理措施,P5：水、电解质酸碱平衡紊乱-与感染、休克有关：1、严密监测心率及心律变化2、给予血气分析及生化检查监测电解质变化3、遵医嘱补充电解
9、质（钾）维持在正常范围4、准确记录21小时出入量,护理措施,P6：潜在并发症：深静脉血栓、低血糖、MODS：1、环境保暖：保持大便通畅；下肢抬高20-30，保持膝关节伸直位，避免下肢输液。2、遵医嘱床边监测血糖变化，观察患者生命体征，观察有无手抖、出冷汗等症状。一旦发生低血糖，立即遵医嘱静脉推注50%高糖或静脉滴注10%GS，并观察用药后反应。3、严格无菌操作，严密观察生命体征变化,护理措施,P7：有皮肤完整性受损的危险-与患者长期卧床、有关：1、Q2h翻身拍背，避免局部组织长期受压2、使用气垫床3、保持皮肤清洁干燥，床单位整洁，大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥，4、加强营
10、养支持5、翻身避免拖、拉、拽减少摩擦力及剪切力。 6、妥善固定腹部引流管，防止受压、牵拉，保持通畅；7、使用无创通气期间，应用改良式水胶体敷神，纱布等预防保护措施,护理措施,P8：营养失调：低于机体需要量一与禁食、感染后分解代谢增强有关：1、禁食期间，遵医嘱给予肠外营养，如氨基酸等2、进食后，遵医嘲给予高营养流质鼻饲，少食多餐，并注意观察胃内容物残留情况3、监测实验室有关指标的变化4、定时评估病人的体重，白蛋白和实验室有关指标的变化，白蛋白低可适量补充白蛋白。5、病情允许尽早开通肠内营养，若暂时不能开通肠内营养可给予肠外营养。,护理措施,P9疼痛-与术后伤口有关：1、禁食及胃肠减压，减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛2、疼痛明显时，遵医嘱给予止痛药，按三阶梯治疗给药，做好疼痛评估3、做各项操作时，动作应轻柔4、患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会患者减轻疼痛的方法,效果评价,1、病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳2、病人能维持充足的体液容量3、血气分析结果维持在正常范围生化指标正常4、患者腹痛逐渐好转护理措施：5、患者未发生相关危险,总结提问,一、什么是感染性休克？二、感染性休克的护理措施有哪些？,谢谢！,
