1、复杂尿路感染的中 西医治疗,宜昌市中医医院 肾内科杜冬琛,目录,1. 定义、分类,2. 发病机制,3. 诊断与治疗,4. 中医药治疗,流行病学,发病率高1.5亿人/60亿美元/年/全球主要见于女性占院内感染的35%-45%，院内G-菌血症的首位因素糖尿病患者的发病率为9-12%妊娠妇女中的发病率为4-10%,基本定义,尿路感染（UTI），简称尿感，是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。,尿路感染的分类,感染部位：下尿路、上尿路发病形式 初发或者孤立发作再发性
2、感染：每年发作3次或每半年发作 2次复发：病原菌同前，多发生于停药后6周之内再感染：病原菌不同，多发生于停药后6周之后病程：急性、慢性基础疾患：单纯性、复杂性无症状性菌尿,感染途径 上行途径 血源途径 淋巴途径 直接蔓延,发病机制,发病机制,感染相关因素宿主防御能力病原微生物毒力免疫反应,尿路自身防御机制,尿流方向 低pH值 高渗透压 高尿素氮浓度 高有机酸浓度 前列腺分泌,抗粘附机制 尿道粘度 Tamm-Hosfall蛋白 免疫球蛋白 吞噬作用,发病机制,尿路感染的复杂因素,梗阻或结构因素功能异常,泌尿道结石肿瘤输尿管和泌尿道狭窄膀胱憩室、前列腺增生肾囊肿、肾下垂、海绵肾,回肠导管和其他尿流
3、改造术神经源性膀胱输尿管反流,发病机制,尿路感染的复杂因素,异物其他,留置导管输尿管支架肾盂造瘘肾衰、肾移植免疫抑制剂多种药物耐药的病原菌感染医院内获得性感染合并前列腺感染老年人的尿路感染糖尿病、妊娠,发病机制,复杂性尿路感染与泌尿系统的结构、功能异常、患者的免疫状态、合并症相关感染的控制和根除与复杂因素相关联是导致慢性肾盂肾炎的根本原因,发病机制,尿路感染病原菌（%）,脓尿白细胞计数：WBC5/HP，WBC10/mm3白细胞酯酶：敏感性75-96%，特异性94-98%亚硝酸盐试验：高度特异性，但敏感性较差尿细菌学检查镜检未离心标本5cfu/HP相当于105cfu/ml尿培养：膀胱穿刺液定量培
4、养阳性清洁中段尿：菌落计数104cfu/ml导尿管导尿：菌落计数102cfu/ml高渗培养、衣原体、支原体培养分子生物学诊断技术血培养：急性肾盂肾炎时约15-20%阳性,实验室诊断,X线腹部平片 X线静脉肾盂造影 排泄性尿路造影 超声波检查 CT检查 同位素检查,影像学诊断,静脉肾盂造影（右肾结石）,影像学诊断,双肾盂输尿管畸形,影像学诊断,鉴别诊断,腺性膀胱炎中老年女性为多临床症状持续数月至数年，且症状缓慢加重应用各种抗生素无明显效果，或只是用药期间症状稍减轻，很快复发小便检查偶有异常，泌尿系超声检查疾病无异常或膀胱粘膜粗糙膀胱镜和膀胱粘膜组织活检可确诊,鉴别诊断,肾结核临床可有膀胱刺激征晨
5、尿结核杆菌培养阳性，尿沉渣查到抗酸杆菌静脉肾盂造影发现肾结核X线征常有肾外结核灶抗结核治疗有效,复杂性尿路感染的诊断标准,诊断复杂性尿路感染有2条标准，尿培养阳性以及合并复杂因素至少1条。尿培养：对于复杂性尿路感染，清洁中段尿培养菌落计数女性105cfu/ml、男性104cfu/ml，或所有患者导尿留取的尿标本细菌菌落计数104cfu/ml具有诊断价值。,复杂性尿路感染的诊断标准,肾脏显影,不正常,正常,正常或不正常,无相关疾病,结石梗阻膀胱输尿管返流,有临床表现肾脏结构功能损害,伴有相关病变糖尿病肾衰吸毒免疫抑制,非复杂性,肾脏损害和败血症的危险,复杂性,复杂性和非复杂性尿路感染的区分,尽可
6、能去除复杂因素治疗前留尿培养或尿涂片染色，根据尿涂片革兰染色结果予经验治疗轻者口服氟喹诺酮类、头孢菌素、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、SMZco重者静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青酶烯类必要时联合氨基糖甙类根据药敏结果调整抗菌药物疗程14-21天对无法清除复杂因素的患者，感染控制后可予长期小剂量抗菌药物控制性治疗,治疗原则,复杂性尿感,症状严重,门诊，尿培养经验用药,住院，尿培养血培养经验用药,重新考虑抗生素的敏感性尿路形态学检查纠正可以纠正的复杂因素,改为或继续口服用药10-14天,修改治疗方案疗程14天或更长,随访,疗程结束后1-2w尿培养,72h症状明显缓解,否,是,是
7、,否,复杂性尿感诊疗流程图,中医治疗复杂性尿路感染的特色,尿路感染属中医“淋证”范畴，是指由多种原因引起肾、膀胱气化失司，水道不利而致小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要临床表现的病症。临床可分为热、气、血、石、膏、劳六淋。,膀胱气化失司水道不利,中医病因病机,煎熬尿液,浊相混清,气淋,气虚不固,热伤血络,外感湿热饮食不节劳欲体虚高年久病久淋伤正郁怒伤肝,脾肾两虚,湿热蕴结膀胱、气化不利,气滞或气火郁结膀胱,虚火伤络,热结膀胱,膏淋,石淋,热淋,血淋,劳淋,中医病因病机,病位：肾、膀胱，与肝脾有关病理：肾虚，湿热蕴结膀胱，气化不利病性：实证湿热、气滞 虚证脾肾不足 虚实夹杂久
8、病，热郁伤阴，湿遏阳气正虚邪恋 正虚易感外邪,中医病因病机,病机转化 虚实转化 虚 正气不足，实邪易客 实 实 湿热未尽，正气已伤 虚 类型间转化 热淋 热伤血络 血淋 石淋 并发 血淋、热淋,中医病因病机,辨证要点辨淋证类别辨症候虚实辨标本缓急,中医辨证施治,中医辨证施治,1.六淋特征：热淋：起病多急，或伴有发热、小便赤热，灼痛。石淋：以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿 道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。血淋：尿中夹血块或血丝气淋：小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。膏淋：小便混浊如米泔水或如脂膏。劳淋：久淋，小便淋沥不已，或遇劳即发或加重。,2.辨证候虚实 实：起病急，有湿、热、
9、砂石、气滞等实邪 虚：病程长，有脾、肾、气血、阴阳等的不足,中医辨证施治,3.辨标本缓急 本正虚、病因、旧病 标邪气、症候、新病,中医辨证施治,淋证分证论治,中医辨证施治,治疗原则 实则清利，虚则补益 虚实夹杂则补虚泻实兼顾 急性期以清利为务，慢性期治疗以补益为主具体方法： 实：清热利湿、清热凉血、通淋排石、利气疏导 虚：健脾益气、益肾补虚、益气养阴治疗注意： 清利勿太过，以防伤阴损气 补不益过腻，以防湿热留恋,中医药治疗体会,急性期应注意以下几个问题：1.重用解表，驱邪外出急性发作期常见恶寒战栗，旋即高热。目前虽有多种抗生素，但因反复发作或耐药菌株增多等原因，效果不够满意。有些患者仍高热持续
10、不退，或急性期过后留有低热长期不清。应用清热解毒、滋阴清热类药物效果不会太理想。对此，可选用荆防败毒散的四味主药即柴胡、荆芥穗、薄荷治疗，不仅疗效可靠，而且无其他副作用。,中医药治疗体会,2.升清降浊，和胃止呕尿路感染患者常有呕恶之症，不仅影响饮食、用药，更可使病情趋于复杂化和严重化，应尽快予以处理，为下一步治疗创造条件。从中医“湿浊上泛，胃失和降”的理论出发，采用和胃降逆、升清降浊的法则，用小半夏加茯苓汤治疗，可缓解恶心、呕吐症状。因此，在本期治疗中清利之品不可太过，应中病即止，以免苦寒伤胃。,中医药治疗体会,3.长期足量，巩固疗效在急性期发作之后，病情缓解，尿常规仅见少量红细胞或白细胞，此
11、时不可中断治疗，根据患者的具体情况调整脏腑虚实，并佐以少量解毒之品，以巩固疗效，减少复发。,中医药治疗体会,在慢性期治疗中应注意以下几个问题：1.复杂性尿路感染的治疗，应首先纠正易感因素。泌尿系统结构异常泌尿系统功能异常,中医药治疗体会,2.慢性泌尿系感染长期不愈的因素，与年老、体弱或免疫功能失调有关。治疗上应注意扶正，可在辨证的基础上加一些药理研究证明有抗菌作用的中药如黄芪、女贞子、枸杞子、生地黄等益气补肾之品，以提高患者的免疫机能，促使菌尿转阴。,中医药治疗体会,博采兼收，扩大立法思路对热淋，其主要病理因素是湿热，但在临床，还可见肝经火旺及心火偏盛者，治疗上除以八正散为基础方外，还可配合龙胆泻肝汤或导赤散加减用药。对石淋的治疗，使用利水通淋、排石消坚的中药外，加用行气活血、化瘀软坚中药，疗效更佳。,中医药治疗体会,博采兼收，扩大立法思路 有报导实验研究提示：穿山甲片、王不留行、当归、桃仁等中药具有使结石变脆的药理作用；大黄、川芎、牛膝可增强输尿管蠕动，促进结石排出;因此对于石淋日久不愈者，或石淋兼有瘀象者，可在石苇散的基础上配以理气活血化瘀之品。,中医药治疗体会,谢谢,Thank You !,
