1、,2018年4月12日,外伤性脾破裂病例护理个案,中国人民解放军总医院王迪,1,前言病例介绍脾破裂的相关知识介绍罗伊适应模式（RAM)本个案选择罗伊适应论（RAM）的原因罗伊使用模式的应用评价在ICU中实施RAM护理模式的优缺点总结参考资料,3,4,5,目,录,CONTENTS,2,6,7,8,9,前言,护理理论是护理专业生存和发展的框架和指向标，它指导护理实践工作和护理事业的发展。自从20世纪70年代，美国医生O.L.Engel提出生物心理社会医学模式后，护理理论也随之产生，如奥伦的自理模式，罗伊的适应模式，纽曼的系统模式，生命过程护理模式、人际关系模式等等。,病例介绍,现病史,生于北京市海
2、淀区，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史、无化学物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，吸烟20支/天，饮酒半两/天。,26岁结婚，育1女，孩子体健，爱人体健,既往史,婚育史,1,2,3,4,个人史,家庭史,5,患者武XX，男，51岁，患者2018年4月6日晚间骑电动车不慎跌倒，前腹部着地，局部皮肤无明显破溃，轻度腹痛腹胀，未行诊治。4月7日晨起自述腹胀腹痛明显幕后就诊于我院急诊，腹盆腔增强示：脾脏破裂，腹盆腔积血；腹部彩超：脾破裂可能，腹盆腔积液。血色素较前明显下降，予输血2u。于2018面4月7日急诊行全麻下开腹探查、脾切除术。术后予保留气管插管状态
3、转入ICU继续治疗。,自述既往肝功能高，贫血，否认结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病史、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、输血史，对青霉素过敏，否认食物过敏史，预防接种史不详,否认家族遗传性疾病及传染性疾病病史。,ICU期间的一般状况患者于2018年4月7日16点转入ICU行进一步治疗，入科时患者全麻未醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径2.5毫米，经口气管插管固定好，持续呼吸机辅助呼吸，经口鼻腔可吸出白色粘痰，患者腹部手术伤口对合完好，无渗血渗液。留置盆腔、脾窝、胰腺表面引流管，固定好。通畅，可引流出暗红色血性液体。患者入科时心率快血压不稳定，体温持续升高，入科后给予扩容补
4、液、血管活性药物、抗感染、抗胰酶、降低门脉高压等对症治疗；2018年4月10日患者行脱机训练不耐受，躁动明显，接呼吸机辅助呼吸，继续艾贝宁镇静治疗，患者腹泻明显，停用杜密克，腹部超声显示腹部胀气，无积水，而后患者腹痛稍缓解。2018年4月11号，患者顺利拔除气管插管，体温将至36.9摄氏度，生命体征平稳，转入普外科一病区继续治疗。,脾脏脾脏位于左肋区其实质为白髓和红髓组成，具有造血和血液滤过功能，也是淋巴细胞迁移和接受抗原刺激后产生免疫效应因子的重要场所。脾脏位于左肋区，与第九到第十一肋相对应，长轴与第十一肋一致，正常情况下在肋弓下缘不可触及。其功能为供血、过滤血、造血、储血、产生淋巴细胞免疫
5、功能。,脾破裂相关知识,脾破裂的因素：外伤性破裂，有外界暴力的作用引起；自发性破裂是病理性肿大的脾脏因剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位的改变等原因引起。脾破裂的分类：外伤性脾破裂可分为中央型破裂 、 被膜破裂和真性破裂三种类型 。 对于脾损伤严重程度分级， 国内主要采用 4 分级， 即中华医学会 2000 年天津第 6 届全国脾脏外科学术研讨会 “脾脏损伤分级标准”1 : 级: 脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤， 脾裂伤长度 50 cm ， 深度 10 cm ; 级脾裂伤总长度 50 cm ， 深度 10 cm ， 但未累及脾门， 或脾段血管受损; 级: 脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断， 或脾叶血管
6、受损; 级: 脾广泛破裂， 或脾蒂 、 脾动静脉主干受损 。,鉴别诊断,2,肝破裂：在各种腹部损伤中占15%-20%，右肝破裂较左肝多见，肝破裂的致伤因素，病理类型，临床表现都与脾破裂极为相似。肝、脾破裂的主要表现为腹腔内出血和出血性休克，脾破裂时血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明显。但肝破裂后可能有胆汁进入腹腔，因此，腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂者更为明显。肝破裂后，血液有时通过胆管进入十二指肠，病人出现黑便或呕血。B超是诊断肝脾破裂的首选方法。,临床表现,2,脾破裂的临床表现以内出血及血液对腹膜引起的刺激为主，病情与出血量和出血速度密切相关。出血量大而速度快就会出现低血容量性休克，病情危机；出
7、血量少而慢者症状轻微，除左上腹轻度疼痛外，无其他明显体征，不易诊断，随时间的推移，出血量越来越多，出现休克前期表现，继而发生休克。血液对腹膜的刺激明显，同时腹部有压痛、反跳痛和腹肌紧张，有时因血液刺激左侧膈肌而出现左肩牵涉痛，深呼吸时，疼痛加重，此即Kehr征。实验室检查发现红细胞、血红蛋白和红细胞压积进行性降低，提示有内出血。,辅助检查,手术方式,全脾切除术,罗伊适应模式,罗伊的适应模式是目前各国护理工作者广泛运用的护理学说。它从整体的观点出发，着重探讨了人作为一个适应系统面对环境中各种刺激的适应层面与适应过程。罗伊适应模式的基本内容1.输入 刺激和适应水平2.过程 应对机制、生理调节器、认
8、知调节器3.效应器 生理功能、自我概念、角色功能、相互依赖4.输出 适应性反应和无效反应罗伊适应模式的基本结构1刺激种类（根据其作用方式不同）：主要刺激、相关刺激、固有刺激2适应水平如果刺激在人的适应区内，则人可能适应，如果刺激在人的适应区外，则人不能适应刺激。应对机转人的内在应对机转包括生理调节和认。3应对机转人的内在应对机转包括生理调节和认知调节4.效应器人的调节结果主要反应在四个效应器上，分别是：生理功能、自我概念、角色功能、相互依赖功能。5.适应反应有效反应和无效反应,本个案选择罗伊适应论（RAM）的原因,在危重病护理中也应用很广，实践证明适于处理危重病人的情况。,罗伊的适应模式关于人
9、、环境、健康、护理四大概念的认识符合“以病人为中心”的全人护理思想和现代医学模式的要求。,罗伊适应模式把人看作开放的整体要不断适应内外环境的改变尤其适用于病人对于危重病情的适应，有利于护士提供相应的帮助促进病人的有效适应。,系统的指导护理工作。,罗伊模式的应用,护理评估（2018-4-10 ）,。,护理诊断与护理计划,评价在ICU中实施RAM护理模式的优缺点优点：1. RAM是关于人、健康、环境及护理的理念，从生理、心理和社会全方面为患者提供服务，利于实施全人护理。2. RAM整体护理结构完整，6步的护理程序是连续的过程，随病情变化而不断修改和完善护理计划。3. RAM中的几个适应模式分类清楚
10、，尤其在生理功能方面，引导护士有效、全面的评估患者的生理功能。4. 在RAM指导下，ICU护士能够观察到患者在危重情况下出现的适应性和无效性反应，可以积累经验，有利于今后的护理实践。 缺点：1. RAM中有太多抽象名词，如刺激；有些概念重迭，如主要刺激、相关刺激、固有刺激，护士对三种刺激不易区分。2. 耗时多：应用罗伊适应模式需要对病人进行完整的评估，列出护理诊断，制定护理计划，实施较为费时，尤其是在ICU紧张多变的环境中很难有充足的时间。3. 因患者病情变化太快而难以应用。4. 没有提及文化差异的问题。5. 较难评估使用镇静剂的患者。6. ICU工作的性质和特点使罗伊适应模式的应用受到一定的
11、局限。,总结,罗伊适应模式的重点在于认得适应性，指明护理的唯一目的是帮助人们在健康还是患病的情况下，通过控制环境达到生理和社会的适应状态。国外大量实践证明，将罗伊的适应模式及其护理程序应用于临床，对护士全面收集病人的资料、提出正确的护理诊断，提高护理质量、解释和理解在压力环境下病人及其家属的处境具有积极的意义。但是我们也应该看到罗伊适应模式在ICU中的应用还有一定的局限性，随着护理理论和ICU护理的发展，一定会有专门针对ICU的护理模式的诞生，推动ICU护理实践的不断进步和发展。,参考材料,1 中华医学会外科学分会脾功能与脾外科学组 脾损伤 脾保留手术操作建议指南J 中国实用外科 杂志， 20
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