1、第二章：外科体液代谢失衡病人的护理,第一节 概述,第一节 概述,No water no life !,何为体液,体液，简单的说，就是身体内的液体。 具体包括唾液， 人奶，血液，淋巴液，尿液，脑脊髓的液体，肺腔的液体，腹膜的液体，关节的液体，羊水，等等。,一、体液组成及分布,体液成分：水和电解质水是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄），都依赖水来进行。电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。水电解质平衡 病理变化 水电解质紊乱
2、,体液的含量分布和组成,主要成分： 水、电解质含 量：男性女性 儿童成年老年 瘦人肥胖人 总量：男、60%； 女、50-55%； 新生儿、70-80%,年龄、性别影响,男性,女性,新生儿,60%,55%,70-80%,一、人体的体液分布,细胞外液（20%）,细胞内液(男：40%，女：35%),组织间液(15%),血浆(5%),体液,细胞外液,功能性细胞外液:迅速与细胞内液进行交换细胞外液 无功能性细胞外液:缓慢与细胞内液进行交换,细胞外液和细胞内液离子分布,正常人体每天水分摄入量和排出量的平衡,二、体液平衡及调节,特殊情况下人体对水的需要量,发热：体温超过38-增加10%/高温：气温超过32-
3、增加10%/呼吸加快或气管切开： 增加-倍腹腔暴露: 增加 0.5L/2-3h,细胞外液：主要阳离子 阴离子细胞内液：主要阳离子 主要阴离子 HPO4_ 、 蛋白质渗透压：细胞内、外液相等,电解质,Na,Cl- HCO3- 蛋白质,K+ Mg+,290-310mmol/L,血清电解质的浓度（mmol/L）,阳离子Na+ 135-150K+ 3.5-5.5Ca+ 2.25-2.75Mg+ 0.75-1.25,阴离子Cl- 96-106HCO3- 22-27 磷 0.96-1.62蛋白 6-8g/dl,体液平衡及调节：,水平衡的调节：神经-内分泌系统和肾进行口渴：体液丧失 细胞外液渗透压增高,刺激
4、下丘脑-垂体-抗利尿激素 口渴中枢 饮水抗利尿激素的调节作用：促进远端肾小管和集合管上皮细胞对水的重吸收，减少水的排出，尿量减少肾上腺皮质激素醛固酮的调节作用：水不足肾小球增加肾素的分泌醛固酮 远曲肾小管钠的再吸收和排钾尿量减少,钠(Na)的平衡在细胞外液，占90%以上由食盐获得，5-10g/日维持细胞外液的渗透压。正常135-150mmol/L。特点：,多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）,钾(K+)的平衡,来源：食物（蔬菜等）数量： 2-3 g/天吸收：消化道代谢：主要存在于细胞排出：肾脏（主要）、 粪便特点：,多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）,水、电解质平衡的调节,调节入量调节出量,
5、第二节水与电解质代谢失调,第二节水和钠的代谢失衡的护理,水平衡紊乱,高渗性缺水 水不足 缺水 等渗性缺水水平衡紊乱 低渗性缺水 水过多 水中毒,分类,高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水水中毒,高渗性缺水又称原发性失水。水和钠同时丢失，但失水多于失钠，血清钠150mmol/L，细胞外液呈高渗状态。,高渗性缺水,掌握哦,高渗性脱水,病 因,摄入水量不足水丧失过多,病 因,高渗性缺水,（1）高渗性缺水的原因,水摄入不足：厌食、吞咽困难、神志昏迷、精神病患者等不能自行饮水的患者。水排出过多：高热、大量出汗、神经性多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿崩症、使用利尿剂等,临床表现： 细胞外液高渗症状和体征（失水为体
6、重的） 轻: 失水占2%-4%, 口渴为首发症状 中: 4%-6%，口渴 尿少、尿比重，脱水征 重: 6% ，外加脑功能障碍症状,高渗性缺水,（3）临床表现,轻度缺水：失水量为体重的2%4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度缺水：失水量为体重的4%6%，口渴明显、尿量明显减少、尿比重明显升高、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不安。重度缺水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现低血压、躁狂、幻觉、谵妄及昏迷，红细胞压积升高。,重点哦,病史临床表现实验室检查尿比重、尿钠血钠150mmol/L血浓缩（RBCHBHCT）,诊断,高渗性缺水,治本：根除病因治标：补液(以5%葡萄糖溶液或0.45%低渗
7、盐水)根据临床表现,按占体重的百分比计算 （每丧失体重的1%，需补液400-500ml)根据血钠的浓度 补水量=(测得血钠值-正常血钠值)体重(kg)4 再加生理需要量2000ml,高渗性缺水,治 疗,注意：补水为主，酌情补钠,（5）处理原则,治疗原发病，鼓励饮水，不能饮水者经静脉补充。补失水量计算（ml）=（测得血钠值正常血钠）值体重4液体种类：5%Gs、0.45%低渗盐水补液速度：第一日补给计算量的一半+需要量，35d补足,注意：补水为主，酌情补钠,护理措施,维持皮肤粘膜的完整性 保持皮肤清洁，增加饮水，注意口腔卫生，每日观察并记录皮肤黏膜状况。不能下床者注意防止压疮发生。防止意外损伤 监
8、测情绪状态，以确定意识状态；血压低者辅助缓慢坐起，避免体位性低血压；有意识障碍的应采取适当的保护措施。,低渗性缺水又称慢性或继发性失水。水和钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠浓度135 mmol/L，细胞外液呈低渗状态。,低渗性缺水,掌握哦,消化液的持续丢失 如：反复呕吐，长期胃肠减压大面积慢性渗液肾排钠过多 如：用利尿剂未注意补钠。等渗缺水补水过多。,低渗性缺水,病因,病因,消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠梗阻大面积创面的慢性渗出从尿中排出大量水：尿崩、利尿治疗等渗性缺水时过多补水而未补钠其他：大量出汗、反复放胸水、腹水,周围循环衰竭为特点。低钠的症状和体征轻:血清钠130mmol/L,缺钠
9、0.5g/kg，自感软弱、乏力、头晕、手足麻木，但口渴不明显，尿中Na+减少 。中:血清钠120mmol/L,缺钠0.50.75g/kg，恶心、呕吐，脉搏细速，血压低症状,尿少重:血清钠40 ,补充600-1000ml液体，汗湿衣裤补水1000 ml液体，气切病人每日气道丧失水分700- 1000ml液体改善营养状况：肠内或肠外营养。,平衡液的作用:,电解质浓度与血浆相似,能迅速增加血容量。稀释血液,减少粘稠度,改善微循环。补充Na+能纠正酸中毒。,缺水或缺钠程度的评估,三 型 脱 水 的 比 较,护理措施,控制病因维持体液平衡补液量补液种类补液的方法缺水的预防,水、钠失衡护理-护理措施,去除
10、病因和诱因准确实施液体治疗 定量：已丧失量+继续丧失量+生理需要量,例：52kg病人，生理需要量为：,10*100+10*50+52*20=2140ml,轻度脱水2-4%中度脱水4-6%重度脱水6%,大小便、汗液、皮肤蒸发、呼吸道失水、呕吐、引流、渗液、体腔内积液等。,第1个10kgx100第2个10kgx50其余kgX20,水、钠失衡护理-护理措施,定性：根据脱水性质决定补充液体的种类。定时：决定补液的速度和时间。,取决于脱水的量、速度和病人心肺等。 先快后慢。,水、钠失衡护理-护理措施,病情及疗效观察,针对皮肤完整性受损的危险的护理措施预防病人受伤的护理措施,生命体征神经精神状态脱水征象辅
11、助检查出入量方面观察与监测,盛夏，你已经在室外玩了两个半小时蓝球之后，感到很口渴,是否应该喝大量开水,为什么？大量运动后大量出汗，说明失去大量钾、钠，血糖还低，体内是酸性代谢物较多，这个时候大量饮开水，会导致低钠、钾所以不能大量饮用开水,外科补液方法,需什麽、补什麽。需多少、补多少。缺什麽、补什麽。缺多少、补多少。,定量（输液总量）（一）生理需要量（日需量）（二）累计损失量（三）继续损失量,一、补多少？,生理需要量(2000-2500ml/d),简易计算方法,注：65岁或心脏病人C项应改为15ml/Kg.d 体重10Kg的儿童，按实际体重（Kg）x100ml 体重20Kg,按A(Kg)X100
12、ml+其余体重(Kg)x50ml,继续丧失量：,体温每升高1，将自皮肤丧失低渗液3-5ml/kg; 成人体温达40，需多补充600-1000ml液体；中度出汗约丧失500-1000ml液体（含钠1.25-2.5g);出汗湿透一套衣裤约丧失1000ml;气管切开者每日呼吸道蒸发水分约为700-1000ml。,累计损失量,指在制定补液计划前已经丢失的体液量，可按脱水程度补充。高渗及等渗：按失水占体重的百分比计算 轻度3%、中度5%、重度6%以上 低渗：按缺钠程度估计 轻度0.5g/kg、中度0.6g/kg、重度1.0g/kg,二、补什么（定性）,高渗性脱水以补充水分为主。低渗性脱水补充生理盐水为主
13、，严重者可补充高渗盐溶液。等渗性脱水补充等渗盐溶液。继续损失量：“丢什么、补什么”。生理需要量：每日需钠5-10g，氯化钾2-3g、葡萄糖100-150ml。,常用液体1.晶体液：等渗液有5%GS，0.9%氯化钠，林格溶液，平衡液溶液（乳酸钠林格溶液、碳酸钠等渗盐水）常用 乳酸钠林格溶液不能用于休克和肝功不全的病人。 大量输入生理盐水可引起高氯性酸中毒。2.胶体液：全血、血浆、人体清蛋白、中分子右旋糖酐、低分子右旋糖酐。,三、怎样补？,第一天=1/2已失量+日需量+继续损失量第二天=1/2已失量+日失量+日需量,定时,合理安排输液的量和顺序第一个8小时补充总量的1/2剩余1/2总量在后16小时
14、内均匀输入。准确记录液体出入量。,四、补液原则,先盐后糖先晶后胶先快后慢交替输入尿畅补钾边治疗、边观察、边调整,五、液体疗法监护,神志脉搏、血压、周围循环中心静脉压尿量血清钠水平出入水量,疗效观察,观察液体出入量保持输液通畅监测心肺功能（心率加快、颈静脉怒张、呼吸短促、咳粉红色泡沫痰、湿啰音提示心衰与肺水肿）观察治疗反应：包括精神状态；脱水征象；生命体征；输液反应（寒战高热恶心）；辅助检查等，以随时调整护理方案，处理异常情况。,晨起应服淡盐水一杯。,自我保健,附：水中毒,本质：人为的或病理的原因使体内水分过多，细胞外液稀释而形成稀释性低钠血症。病理影响：细胞外液向细胞内渗入而引起细胞内水肿 临
15、床上以脑细胞水肿症状最为突出，如头痛、乏力、嗜睡、意识不清、躁动、抽搐、昏迷等；血清钠低于正常(可至120mmol/L以下)；血常规呈血液稀释现象。严格控制水的摄入量，每日限水在7001000ml以下 重症水中毒遵医嘱静脉慢滴3%5%氯化钠溶液，同时使用呋塞米(速尿)等利尿剂，以减少扩张的血容量。,第三节 钾代谢失衡病人的护理,钾代谢失衡主要表现在细胞外液中钾离子浓度的失常。体内钾总量的98%存在于细胞内，而细胞外液中钾离子含量较少，但维持血清钾在一个狭窄的范围，对钾离子功能的正常发挥意义巨大。正常血清K+为3555mmolL。钾代谢失衡表现为低钾血症和高钾血症，临床上以前者多见。,一、低钾血
16、症,1.致病因素（1)摄入不足：进食困难、术后禁食、肠梗阻 、 昏迷、 减肥； （2)钾丢失过多：消化液富含钾，严重呕吐、腹泻、 胃肠减压、利尿、使用皮质激素等；,（3）体内转移 大量输注葡萄糖或氨基酸溶液，尤其是与胰岛素合用时，可使钾向细胞内转移；碱中毒时钾向细胞内转移；同时为了保存H+以缓解碱中毒，肾远曲小管分泌H+分泌减少，以Na+-K+交换占优势（而非H+-Na+交换），促肾排钾增加。,护理评估,健康史身体状况 主要表现在五方面：（1）骨骼肌抑制：无力、软瘫（最早的表现）、腱反射减弱、重者呼吸困难；（2）平滑肌抑制：平滑肌兴奋性降低，腹胀、恶心呕吐、肠鸣音减弱；（3）中枢神经系统抑制症
17、状：早期烦躁、重则淡漠、嗜睡或昏迷；,（4）心功能异常：心悸、心动过速、心律不齐，甚至心室纤颤（心跳骤停）;（5）继发碱中毒,3.辅助检查,血清K+3.5mmol/L有诊断意义。心电图检查可作为辅助性诊断手段。心电图异常，T波低平或倒置、S-T段降低、Q-T间期延长、U波出现。 4.治疗要点与反应病因治疗，补钾,护理诊断/问题 护理目标,1.有受伤的危险 与肌力减弱、意识恍惚有关2.潜在并发症 心律失常,病人的缺钾状况能得到及时纠正，无明显不适感。,护理措施,（一）、一般护理：合适体位（半卧位）、协助变换体位防压疮、循序渐进下床活动、保护。（二）、治疗配合：1.病因治疗 积极治疗原发病，防止继
18、续失钾；手术后病人应尽早恢复饮食；2.遵医嘱补钾 以口服最为安全（10%KCL10-20ml，每日3次），不能口服者可经静脉补钾。,静脉补钾原则（重点掌握）,1、尿少不补钾 尿量超过40ml/h2、浓度不过高 不超过0.3%（40mmol/l）3、滴速不过快 不超过60滴/分4、总量不过大 不超过6-8g/d5、严禁静脉推注,二、高钾血症,血清钾超过5.5mmolL，即为高钾血症。虽较高钾血症少见，一旦发生病人有心搏突然停止的危险，故应重视和紧急处理。,致病因素,（1）摄入过多：静脉补钾过量、过快或浓度过高；大量输入库存较久的血液 ;（2）排出减少：常见于急慢性肾功能衰竭的少尿或无尿期；应用保
19、钾利尿剂。（3）体内转移：重症溶血、大面积烧伤、严重挤压伤等大量红细胞、组织破坏以及严重酸中毒时，钾自细胞内逸出，使血钾增高。,2.身体状况,（1）神经、肌肉功能异常 :早期常有远端肢体感觉异常、麻木，手部小肌群酸痛、甚至可有轻微的肌肉震颤，为时不长，常常被忽视；典型病人可有肢体软弱无力甚至软瘫，腱反射可消失，严重者出现吞咽、发音及呼吸困难。中枢神经系统影响：多有神志淡漠或恍惚。,（2）心血管功能失常早期病人可出现皮肤苍白和湿冷，可能与高钾刺激血管收缩有关；典型病人血压下降、心搏徐缓、心律不齐，甚至心搏骤停。心电图显示：T波高尖、Q-T间期延长、QRS波群增宽、P-R间期延长。,3.辅助检查,
20、血清钾超过5.5mmolL心电图检查可作为辅助性诊断手段,护理诊断 护理目标,1.疲乏 与高钾有关。2.潜在并发症 心律失常、心跳骤停等 。,病人的血钾浓度恢复正常，无明显不适。,护理措施,高钾血症可致病人心搏突然停止，故一经诊断，立即积极治疗。除尽快处理原发疾病和改善肾功能外，还必须采取以下三方面措施：1停止摄入钾盐 （禁钾）含钾食物、含钾 药物、禁止输库存血2防治心律失常 （抗钾）10%葡萄糖酸钙20ml缓慢静注，对抗钾对心肌的抑制作用。3降低血清钾浓度（转钾+排钾）,降钾措施,（1）促使钾暂时转入细胞内：静脉输注5碳酸氢钠液碱化细胞外液静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素溶液（2）加速钾的排出：应
21、用阳离子交换树脂肾功能衰竭者，上述处理无效、血清钾进行性升高，应尽快采用血液透析或腹膜透析。,第四节 酸碱代谢失衡病人的护理,血pH值保持在7.357.45之间有赖于机体一系列调节机制： 1.缓冲系统 2.肺的调节 3.肾的调节 4.细胞内外H+转移在某种疾病因素影响下，机体调节功能障碍或酸、碱异常超过机体的调节能力则可发生酸碱平衡失调。血pH7.45为碱中毒。,酸碱平衡失调四种基本类型： 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒如有两种或两种以上同时存在时，称混合型酸碱失衡(有时pH值可正常)。,四种基本酸碱紊乱代偿结果如下表,： H+HCO3-H2CO3CO2H2O 目标：H
22、CO3-/H2CO3=20/1,一、代谢性酸中毒,发病机制代谢性酸中毒是外科临床最常见的酸碱平衡失调。概念：凡机体代偿调节前，任何原因导致HCO-原发性减少 的酸碱失衡。,护理评估 ：致病因素,1产酸性 如休克、心搏骤停、严重感染时乳酸堆积；长时间饥饿、高热、糖尿病时酮体积聚等。2贮酸性 肾功能不全致酸性物质排泄障碍。3失碱性 如严重腹泻、肠瘘等。4转移性 高钾血症时，细胞内液中H+向细胞外转移，同时肾排H+减少以致酸中毒。,2.估计身体情况,（1）呼吸代偿 呼吸深而快(Kussmaul呼吸) ，是最典型的表现。有时体内酮体生成过多致呼气中有酮味 (烂苹果)；（2）心肌抑制、血管扩张 表现为心
23、率快、心音弱、血压偏低和颜面潮红 ，口唇樱桃红色；（3）中枢抑制 酸中毒时脑内抑制性递质-氨基丁酸生成增多，病人可有头痛、头晕、嗜睡，甚至昏迷。,3.辅助检查,血pH18mmolL3重度代谢性酸中毒需补充碱性液：对于血浆HCO3-7.45HCO3-(或CO2CP）升高血清钾可下降尿多呈碱性，缺钾性碱中毒可反常酸尿,护理要点,1.治疗原发疾病2. 丢失胃液所致的代碱，补给等渗盐水和氯化钾溶液，既恢复细胞外液量，又补充氯和钾，纠正轻度代碱 3. 对病情较重的病人，遵医嘱给氯化铵12g口服，每日3次。不能口服者可给 0.1mmol/L的稀盐酸溶液缓慢静脉滴注。4.有手足抽搐者，遵医嘱给10%葡萄糖酸
24、钙20ml静脉缓注。,三、呼吸性酸中毒,呼吸性酸中毒的特点是体内CO2蓄积，致血液的PCO2增高，引起H2CO3原发性升高；,病因,呼吸中枢抑制，如颅脑外伤、麻醉过深、吗啡类药物中毒等；呼吸道梗阻；胸部疾患，如肺水肿、血气胸、严重肺气肿等；呼吸肌麻痹，如高位脊髓压迫等致呼吸功能障碍。,临床表现,呼吸性酸中毒的症状非特异性，常为呼吸困难等原发病症状、缺氧、高PCO2和酸中毒四者合并的结果；当PCO265mmHg时(正常值3545mmHg)，可出现头痛、谵妄、昏迷。,治疗原则,及时消除病因，改善呼吸道通气并给氧。必要时补液补碱,四、呼吸性碱中毒,呼吸性碱中毒的特点是血液的PCO2降低，引起H2CO
25、3原发性下降；,病因,基本病因是肺换气过度从而使H2CO3原发性下降；常见于癔病、颅脑外伤、脓毒症、高热以及人工辅助呼吸持续时间过长、呼吸过频、过深等。,临床表现,常兼有原发病症状、呼吸节律改变、碱中毒表现。大多数病人早期呼吸快而深，后转为浅而促或不规则，出现手足麻木、肌肉震颤、手足搐搦，并可有眩晕、胸闷、胁痛以及意识障碍等。,治疗原则,以治疗原发疾病为主；必要时用纸袋罩住口鼻进行呼吸，以增加呼吸道死腔，提高血PCO2；也可给予含5CO2的氧气吸入。,五、混合性酸、碱平衡失调,在临床上，常有2种或2种以上类型的酸、碱中毒复合存在，形成了混合性酸、碱中毒 。混合性酸、碱中毒使病情变得相当复杂，有关酸碱检验指标可能相互抵消而呈现正常值。往往需要作血气分析或其他特殊项目检查，结合病史、表现等评估资料，才能得出准确的判断。,谢谢,
