外科感染PPT课件.ppt

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资源描述

1、外科感染 (surgical infection),天津市第一中心医院普外科余海峰,第一节 概论,外科感染是指需要外科治疗的感染,包括创伤、手术、烧伤等并发的感染,外科感染的特点,多为几种细菌和混合感染。 多数有明显而突出的局部症状。 病变是器质性的,常引起化脓、坏死等,分类,按病菌种类和病变性质分 非特异性感染(化脓性感染):疖、痈、丹毒、乳腺炎、阑尾炎等,有化脓性炎症共同特征:红、肿、热、痛和功能障碍,常见致病菌为葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌。防治有共同性。,特异性感染:结核、破伤风、气性坏疽、放线菌病、真菌等。致病菌、病程演变和防治有特异性。,按病程区分 急性:病程3w内 慢性:2月 亚急

2、性:介于两者之间 按发生条件分 原发性、继发性、外源性、内源性 机会性感染、二重感染、 院内感染等,病 与原 宿体 主致 防病 御,(一)病菌的致病因素1、粘附因子、荚膜2、病菌的数量 10*53、病菌的毒性或毒素:胞外酶、外毒素、内毒素,(二)宿主的抗感染免疫1、天然免疫 (1) 宿主屏障 (2)吞噬细胞和自然杀伤细胞 (3)补体 (4)细胞因子2、获等性免疫 (1)T细胞免疫应答 (2)B细胞免疫应答 (3)免疫记忆,(三)人体易感染的原因1、局部情况:皮肤粘膜缺损导管处理不当管腔阻塞异物与坏死组织血循障碍先有其它病变2、全身抗感染力降低:严重损伤或休克、消耗性疾病、激素、免疫抑制剂、放化

3、疗、营养不良、低蛋白血症、AIDS3、条件性感染 二重感染/菌群交替症,与宿主防御病原体致病,病理,(一)非特异性感染 酶及毒素作用,炎性细胞及补体等的参与病变的演变:1、炎症好转2、局部化脓3、炎症扩展4、转为慢性炎症,病理,(二)特异性感染1、结核:形成独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿2、破伤风、气性坏疽:起病急,前者致肌痉挛,局部炎症少;后者组织水肿产气病变 3、真菌感染:形成肉芽肿、出现溃疡、脓肿、空洞,1、局部症状 红、肿、热、痛、功能障碍2、器官-系统功能障碍 3、全身症状4、特殊表现,临床表现,诊断,(一) 临床检查 (二) 实验室检查: 白细胞计数及分类 病原体的鉴

4、定 革兰染色 细菌培养 (三)影像检查 主要用于内在感染的诊断,预防,(一)防止病原微生物侵入 1、实施卫生管理 2、正确处理创口(二)支持机体的抗感染能力 1、改善营养状况 2、治疗原发病; 3、使用特异性免疫 4、合理使用抗菌药物(三)切断病原菌传播环节,治疗,原则:消除感染病因和毒性物质(脓、坏死),增强人体抗感染和修复能力(一) 局部处理 1、保护局部,避免扩散 2、理疗与外用药物 3、手术治疗(二) 抗感染药物的应用 根据菌种选择(三) 改善全身状况,第二节浅部化脓性感染,疖,胸前壁疖,疖,单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染,金萄菌多见临床表现:发于皮肤,红肿热痛表现,其中心可有脓头

5、,破后可愈。亦有无头疖,破溃较迟,需设法促使脓液排出“危险三角区”:口唇周围和鼻部疖,感染颅内海绵状静脉窦,下腰及臀部多个散在疖肿,中央有白色脓头。,无头疖,疖 病,诊断:表现明显,诊断较易鉴别诊断:1.痤疮合并感染:顶端有凝脂。2.粉瘤合并感染:病变较久,表皮正常。3.痈:病变范围大防治:1.初期:理疗外敷。2.成脓后:剔出脓栓,出脓后敷利凡诺等。3.应用抗生素。,痈,痈,指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染,以金萄菌多见临床表现:中老年多见。初起为红肿,可见数个脓点,继之红肿扩大,脓点增大增多,中心处坏死。项背部多见诊断:诊断较容易,痈,预防:与疖同治疗: 1.及时应用抗生素,防止脓毒

6、症 2.局部处理: A.初期可外敷(鱼石脂、金黄散); B.成脓后“十”字切开,皮下急性蜂窝织炎,指疏松结缔组织的急性感染,发于人体各部,乙型溶血性链球菌、金萄菌多见,临床表现: 1.一般性皮下蜂窝织炎 2.新生儿皮下坏疽 3.老年人皮下坏疽 4.颌下急性蜂窝织炎 5.产气性皮下蜂窝织炎,一般性皮下蜂窝织炎 先有病损或感染,发病时伴恶寒发热,局部肿痛,边缘不清,淋巴结肿大,臀部皮下蜂窝织炎伴脓肿,新生儿皮下坏疽 背臀部多见,患儿发热、不进乳或昏睡,皮肤发红、质地变硬并扩大,中央变软起水泡,严重时皮肤坏死破溃 老年人皮下坏疽 背部或侧卧着床处红肿痛,伴发热,全身不适,继之变暗波动感,穿刺有脓,颌

7、下急性蜂窝织炎 源于口腔或面部,口腔者易阻塞通气,颌下、口底肿胀;面部者红肿热痛,全身反应重,产气性皮下蜂窝织炎 病菌为厌氧菌,炎症仅在皮下层,初期同一般性皮下蜂窝织炎,但进展快,且有捻发音,诊断 根据病史及化验易于诊断鉴别诊断硬皮病:皮肤不红,体温不热小儿急性咽炎:颌下肿胀较轻,咽部发红明显气性坏疽:伤及肌肉,运动障碍,细菌培养确诊防治:注意卫生,选择有效药物,局部切开引流。对证支持治疗。,丹毒,皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。常先有皮损如癣、溃疡临床表现:恶寒发热、全身不适;多见下肢、面部;皮肤发红、灼热、痛、微隆、界清;邻近淋巴可大,反复发作可致“象皮肿”治疗:应用抗菌药物,丹毒

8、 丝虫病 淋巴管阻塞淋巴淤滞象皮肿,淺部急性淋巴结炎和淋巴管 炎,链球菌金萄菌侵入淋巴系统,发于各部位临床表现: 急性淋巴结炎:淋巴结肿大、疼痛、触痛形成肿块、疼痛加重、皮肤红热脓肿形成 急性淋巴管炎:淺层红丝疔;深层条形触痛区诊治:诊断不难,但需同时诊治原发病,第三节 手部急性化脓性感染,手部解剖生理特点,手掌表皮厚角化明显,皮下感染可形成哑铃形脓肿掌面真皮与骨膜、腱鞘、掌深腱膜间有垂直纤维条索相连掌面的腱鞘、滑囊、掌深间隙之间以及与前臂肌间隙之间有关联手背皮肤薄软松弛,甲沟炎和指头炎,临床表现 甲沟炎:一侧甲沟皮下,红肿痛波动感扩至另侧,疼痛加剧指头炎 指头炎:手指末节,轻度肿红剌痛跳痛,

9、伴全身症状疼痛减轻,皮色变白破溃,可伴骨髓炎,治疗,掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎、深间隙感染,临床表现,一、化脓性腱鞘炎:疼痛,肿胀以中、近节为主,关节轻屈二、化脓性滑囊炎:桡侧拇肿胀不能伸,中节及大鱼际触痛;尺侧小指肿、环指半屈,小鱼际触痛三、化脓性深间隙感染:虎口肿、痛,示拇微屈,伸则痛,掌心变平,一、化脓性腱鞘炎,治疗,二、化脓性滑囊炎:,治疗,三、化脓性深间隙感染:,第四节全身性外科感染,脓毒症 (sepsis) 感染引起的全身性炎症反应,体温、循环、呼吸有明显的改变菌血症 是脓毒症的一种,血中检出病原菌,但不指一过性的如拨牙全身性炎症反应综合症(systemic inflammatory

10、 response syndrome, SIRS)多器官功能不全综合症(multiple organ dysfunction syndrome, MODS),全身性炎症反应综合症,Body Temprature 38或90次min; Respiratary rate 20次min PaC0212109L 或10,病因,致病菌多、毒力强、抵抗力低静脉导管感染肠源性感染,常见致病菌,1、革兰氏阴性菌 大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等 。多见于腹腔、肠道、泌尿系2、革兰氏阳性菌 金萄菌、表萄菌、肠球菌3、无芽胞厌氧菌 多见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、吸入性肺炎等,多同时有需氧菌感

11、染,拟杆菌、梭状杆菌4、真菌 白念珠菌、曲霉菌,为条件感染,临床表现,主要表现:寒战高热或低温;头昏头痛呕吐甚至谵妄;心率快、脉细、呼吸急;肝脾大实验室检查:白细胞高、左移、幼稚型;酸中毒、溶血;培养有细菌1.革兰氏阳性菌:多见于痈、蜂窝织炎。可有或无寒战,稽留热/弛张热,面红肢暖,谵妄/昏迷,可出现转移性脓肿,临床表现,2.革兰氏阴性菌:多见于胆道、尿路、肠道、烧伤。突起寒战,间歇热,严重可体温不升,四肢冷、发绀、少尿,白细胞可减少,休克出现早,时间长。3.真菌:多为二重感染。突起寒热(39.540),迅速恶化、休克,血中出现晚幼粒、中幼粒,诊断与治疗,诊断:原发感染灶临床表现,结合实验室检

12、查(细菌培养)治疗:原发感染灶处理 清除坏死物,消灭死腔,脓肿引流抗菌药 早期联用足量,根据洁果凋整支持治疗 补充血容,纠正低蛋白对症处理,第五节 有芽孢厌氧菌感染,破伤风,病因病理 破伤风梭菌 缺氧环境 芽孢繁殖体外毒素-痉挛毒素、溶血毒素临床表现 潜伏6-12日 肌紧张性收缩,阵发性痉挛:张口困难“苦笑”面容“角弓反张”面唇青紫、通气困难。可因声光触、饮水诱发,间隙不等,神志清楚,苦笑面容,诊断 根据临床表现诊断鉴别诊断化脓性脑膜炎:有“角弓反张”无阵挛,有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志可不清,脑脊液、血像异常狂犬病:动物咬伤史,吞咽肌抽搐为主,预防:早期清创人工免疫自动免疫:类毒素 第

13、一次: 0.5ml 第二次: 0.5ml 4-8周 第三次: 0.5ml 0.5-1年 加强: 0.5ml 每5年 伤后: 0.5ml被动免疫: 抗毒素1500-3000,治疗处理伤口抗毒素:早期中和游离毒素避免声、光剌激:镇静解痉药物防治并发症:窒息、肺部感染,骨折、舌咬伤,必要时气管切开、辅助呼吸支持治疗:高热、高蛋白、高维生素药物,水电平衡,气性坏疽,病因:梭状芽孢杆菌(产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌)致肌坏死、肌炎,进展快,预后重,常混合感染病理生理:产生外毒素、酶产气、水肿筋膜下压力增加压迫微血管组织缺血缺氧坏死,临床表现: 伤后1-4天,病情突然恶化、烦燥、皮肤口唇变

14、白、脉速、体温上升 自诉伤肢沉重,持续加重,裂痛,并向上下扩展,大量渗出,伤口有气泡、恶臭、捻发音,皮肤呈大理石花纹。X线示软组织间积气,诊断与鉴别诊断,要求早期诊断,依靠局部体征、涂片检查、X线鉴别诊断:其它手术误伤致组织间积气:无全身中毒症状部份产气菌感染:不易在组织间积聚,无臭链球菌蜂窝织炎:病情发展慢,全身症状轻,预防 尽早彻底清创、深部伤口敞开引流、筋膜下压力大者切开治疗急症清创:广泛多处切开、必要时截肢应用抗生素:大剂量青霉素,大环内酯类、硝咪唑类高压氧支持疗法:输血,水电平衡,第六节外科应用抗菌药原则,适应证,较重感染如蜂窝织炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等就使用,表浅和局部感染不用

15、特异性感染选用有效抗菌药严重污染损伤、开放性损伤、高危手术可预防性用药(术前1小时滴入,手术时间长可术中加用一次),预防用药适应症: 严重创伤 大面积烧伤大肠手术前肠道准备急症手术病人的身体其他部位有化脓性感染营养不良、激素或抗癌治疗、糖尿病人工物留置手术心瓣膜病变或已植入人工心瓣膜需手术者施行器官移植手术,药物选择与使用,分泌物的细菌培养+药敏结合感染部位、局部体征、病情选择经验性用药根据药物的组织分布能力选择婴幼儿、老年人酌情加减剂量,不同部位的感染与病原菌,皮肤、皮下感染以葡萄球菌、链球菌为多痈、急性骨髓炎主要是葡萄球菌感染;丹毒、蜂窝织炎主要是溶血性链球菌引起;腹内外科感染常是需氧、厌

16、氧菌的混合感染;植入物引起的感染主要是金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌引起,局部体征,链球菌感染 炎症明显、扩散快、易形成蜂窝织炎葡萄球菌感染 化脓明显、脓液稠厚绿脓杆菌 敷料绿染、有霉腥味厌氧菌 有粪臭味,病情分析,病情急剧、低体温、低白细胞、低血压休克以革兰阴性杆菌感染为多病情发展缓慢、高热、转移脓肿者以金黄色葡萄球菌为多口腔粘膜有霉斑、对一般抗菌素治疗反应差时,应考虑真菌感染,用药原则和方法:po,im,iv,分次静脉注射较一次性滴注好;注意肝肾损害,用药选择和剂量减少;停药要适当:体温正常,局部好转34日停。严重感染,12周停;手术预防用药,术前和术中用1次,术后12日;注意严重过敏或毒性反应;二重感染:根据感染部位、炎症局部情况,结合病情发展选择适当抗生素,随堂测验,1、恶性肿瘤的治疗原则?2、外科预防性应用抗生素的适应症?,谢谢,

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