多重耐药菌医院感染防控培训.ppt

多重耐药菌的院感防控,,,目录 CONTENTS,,多重耐药、广泛耐药和泛耐药细菌的基本定义,1.多重耐药细菌(multi-drug resistant bacteria MDR) ：指细菌对通常敏感常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。包括泛耐药细菌和全耐药细菌。 2.泛耐药细菌（extensively drug resistant bacteria,XDR)：指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。,本次课重点,3.全耐药细菌（ pandrug-resistant bacteria,PDR)：泛耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。,本次课重点,本次课重点,,目录 CONTENTS,,1.细菌靶位的变异； 2.产生β-内酰胺酶； 3.膜通透性改变； 4.细菌对抗菌药物的主动排外。,耐药菌产生增加：（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选。 耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。,1、既往携带或感染了MDROs 2、在MDROs感染率高的科住院 3、高龄患者 4、高危手术 5、免疫抑制剂应用 6、插管或侵入性操作 7、长期住院患者 8、使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物 9、呼吸机应用,治疗费用高 疗效不佳 病死率高 毒性可能增加 医疗安全的质量降低,,目录 CONTENTS,,1、肠杆菌科细菌对任何一种第三代、第四代头孢菌素或氨曲南耐药；确定为产ESBL,或对任何一种碳青霉烯类耐药（CRE），即判定为多耐（MDR）。 2、肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳青霉烯类均耐药，仅对多黏菌素和替加环素敏感，为泛耐（XDR）。 3、肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳青霉烯类、多黏菌素和替加环素全部耐药，为全耐（PDR）。,具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包括： 1、头孢类（头孢吡肟、头孢他啶） 2、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南） 3、氟喹喏酮类（左氧氟沙星、环丙沙星） 4、氨基糖甙类（阿米卡星） 5、加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦） 6、多黏菌素 除多黏菌素外，1-5类中≥3类耐药的细菌为多耐（MDR）；1-5类全部耐药，但对多黏菌素仍敏感的菌株为泛耐（XDR）；1-6类（包括多黏菌素）全部耐药的细菌为为全耐（PDR）。,对鲍曼不动杆菌有活性的抗菌药物包括： 1、头孢类（头孢吡肟、头孢他啶） 2、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南） 3、氟喹喏酮类（左氧氟沙星、环丙沙星） 4、氨基糖甙类（阿米卡星） 5、加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦） 6、多黏菌素 7、替加环素 除6-7多黏菌素和替加环素外，1-5类中≥3类耐药的细菌为MDR；1-5类全部耐药，但对多黏菌素和替加环素仍敏感的菌株为XDR；1-7类（包括多黏菌素和替加环素）全部耐药的细菌为PDR。,1、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）: 金黄色葡萄球菌如果对甲氧西林、苯唑西林或头孢西丁耐药称为MRSA。MRSA对全部β-内酰胺类、包括碳青霉烯类和加酶抑制剂均耐药，即为MDR。 2、金黄色葡萄球菌对常用抗革兰氏阳性球菌全部耐药，仅对糖肽类和利奈唑胺敏感，为XDR。 3、金黄色葡萄球菌对常用抗革兰氏阳性球菌全部耐药，包括对糖肽类和利奈唑也耐药，为PDR。,本次课重点,1、肠球菌对青霉素、氟喹喏酮耐药，同时对氨基糖甙类高水平耐药，为MDR。 2、肠球菌对常用革兰氏阳性球菌抗菌药物全部耐药，仅对糖肽类和利奈唑胺敏感，为XDR。 3、肠球菌对常用革兰氏阳性球菌抗菌药物全部耐药，包括对糖肽类和利奈唑胺也耐药，为PDR。,摘自：《中国感染与化疗杂志》2017年1月20日第17卷第1期,舒巴坦mic≥64，不能用,,目录 CONTENTS,,,。,,+头孢吡肟,碳青霉烯酶（carbapenemase）是指能够明显水解至少亚安培南或美罗培南等碳青霉烯类抗生素以及几乎所有β-内酰胺类抗生素的一类β-内酰胺酶。,←红色为碳青霉烯酶,外排泵表达上调,,23,J Intern Med. 2015, 277: 501-512.,A、B和D类碳青霉烯酶全球流行图,,26,KPC/NDM,KPC,本次课重点,CRE感染控制措施,系统实时监测、预警 及时去病区督查干预措施落实 CRE患者病室环境物体表面采样 重点科室患者主动筛查CRE (鼻拭子、咽拭子和肛拭子) 对重点科室进行多重耐药菌（ MDR ）防控培训 医务部门加强对特殊级抗菌药物使用管理,31,,CRE治疗的选择措施联合治疗方案是主流,基于替加环素的联合方案 + 碳青霉烯类, 庆大霉素, 或多粘菌素B/E 基于 碳青霉烯类的联合方案 + 多粘菌素B/E, 替加环素, 或一种氨基糖苷类 基于多粘菌素B/E的联合方案 + 一种碳青霉烯类, 替加环素, 或一种氨基糖苷类 头孢他啶/亚胺培南/氨曲南+阿维巴坦 (avibactam) Eravacycline (KPC), Plazomicin (KPC),Clin Microbiol Rev. 2012, 25: 682-707. Antimicrob Agents Chemother. 2011, 55: 3002–3004.,基于替加环素的联合治疗方案的30天病死率明显低于单药组 3药联合的30天病死率低于2药联合 高剂量方案的ICU病死率低于常规剂量,Medicine 2016；95(11):e3126,CRE治疗存在的难题,碳青霉烯（单药治疗失败率可达75% ） 多黏菌素B/E（肾毒性、神经毒性，国内尚无供应） 替加环素（血药浓度低，疗效不佳，常需联合应用） 磷霉素（宜联合用药，耐药率地区差异，高达50%左右，仅大肠埃希菌有判定折点） 头孢他啶/头孢吡肟/亚胺培南＋克拉维酸/avibactam/relebactam（对KPC有一定的抑制作用，avibactam贵） 氨曲南＋阿米卡星？（产金属酶包括NDM-1部分菌株仍对此2药敏感） 研发中的新抗菌药是否会快速出现耐药？CAZ-AVI,33,Tzouvelekis LS, Clin Microbiol Rev 2012, 25: 682,Int J Antimicrob Agents. 2015 Jan;45(1):66-70,结 论,CRE已成为临床面临的重要挑战，CRE病死率高、传播快 KPC, NDM是最主要的耐药机制，可通过质粒传播 特别要关注产KPC-2的ST11、NDM菌株 早期快速诊断、实施落地的集束化感控措施至关重要 主动筛查、严格的接触隔离、环境消毒是避免CRE传播的重要措施 感控的真正落地需要管理层支持、各专业协作 联合治疗非常重要，治疗的路径需要根据MIC进行,From 王辉教授,,目录 CONTENTS,,（一）行政管理 1、医院高度重视，针对多重耐药菌感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际情况，制定多重耐药菌管理的制度和防控措施。 2、提供人、财、物的支持 3、医疗机构提供有效、便捷的手卫生设施。医务人员严格执行手卫生规范，切实遵守手卫生的五个重要时刻。,本次课重点,（二）教育培训 强化多重耐药菌感染危险因素、预防和控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的预防和控制措施。,（三）严格实施隔离措施 1、及时开出接触隔离医嘱，尽量隔离于单间，也可与其他同种感染或定植患者共居一室，隔离病房不足时才考虑床边接触隔离（床间距须≥1m）； 2.在床头悬挂和病历夹上标贴蓝色接触隔离标识；,（三）严格实施隔离措施 3.接触该病人或其环境前后必须进行手卫生； 4.预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣，不同种病原体感染或定植病人隔离衣不能共用，非一次性使用的隔离衣每天用后装于黄色垃圾袋按医院要求统一清洗消毒；,（三）严格实施隔离措施 5.离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下,一次性用品及其它废弃物均按医疗废物处置，放置于双层黄色医疗废物袋中，锐器放置在锐器盒中； 6、对患者实施诊疗或护理操作时，安排在最后进行。,（四）严格遵守无菌操作技术 严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，有效预防感染。,（五）加强清洁与消毒工作 1、加强患者诊疗环境的物体表面的清洁消毒，病房应当使用专用的清洁和消毒用品；对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和消毒，用500-1000mg/L有效氯消毒液擦拭消毒。 使用过的抹布、拖布必须用500-1000mg/L有效氯消毒液浸泡消毒处理。,（五）加强清洁与消毒工作 2、与患者直接接触的诊疗器械如血压计、听诊器、体温表等要尽可能专人专用，不能专人专用的要每次使用后消毒处理。,（五）加强清洁与消毒工作 3、对医务人员和患者频繁接触的物体表面，如心电监护仪、微量泵、输液泵、呼吸机等诊疗器械的面板或旋钮、微机鼠标键盘、电话机、患者的床头桌、床栏、门把手等每日至少含氯消毒剂擦拭2遍。,（六）合理使用抗菌药物 1、提高微生物送检率，根据微生物检测结果，合理选择抗菌药物。 2、根据二甲要求接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于50%。 3、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于80%。,（六）合理使用抗菌药物 4、严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定：术前30分—1小时使用，预防用药时限一般≤24小时，特殊情况≤48小时，预防使用非限制级抗菌药物，避免由于抗菌药物滥用而导致多重耐药菌的产生。 5、切实落实抗菌药物的分级管理，正确合理实施个体给药方案。 6、微生物室根据致病菌的耐药性，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和耐药趋势分析。,（七）加强对多重耐药菌的监测 1、开展主动筛查 2、微生物室发现多重耐药菌患者，及时反馈给临床科室和感染管理办公室，以便采取有效的治疗和防控措施。 3、解除隔离：感染者或携带者应隔离至临床症状好转或治愈、连续2次培养阴性（每次间隔>24h），方可解除隔离。解除隔离时应对房间进行彻底终末消毒。,接触隔离： 控制多重耐药菌的关键！,控制医院感染最简单, 最有效, 最方便, 最经济方法 洗手,本次课重点,培养皿显示： 每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌,敬,请,指,导,,,,,