1、妊娠期尿路结石的护理,池州市中医院 泌外科,妊娠期尿路结石是指妊娠开始至分娩结束期间，母体形成泌尿系结石或妊娠前结石存在的状态延续至妊娠期，尤以夏季高发。,目录,概述,生理变化,诊断,治疗,0,2,3,1,4,护理,概述,妊娠期尿路结石临床较少见，发病率为1/15002500。妊娠期妇女与未孕妇女结石类型和构成比相似，且发病率无明显提高。80%90%发生在妊娠中晚期。,概述,妊娠合并结石主要引起：疼痛（肾绞痛）、血尿、感染和梗阻孕妇痛苦肾功能损害影响胎儿健康：流产、早产等妊娠妇女非产科急症入院的最常见原因（妊娠期结石的发病率约为0.03%）。,概述,妊娠合并尿路结石的诊断和治疗 棘手的问题,妊
2、娠期母子安全的考虑放射性检查的不良反应镇痛药物的应用外科治疗方法的选择麻醉方法的选择,妊娠期泌尿系统的生理变化,泌尿系结石发生的主要原因:1、妊娠期孕激素水平升高，使泌尿系平滑肌张力降低，输尿管壁增厚，蠕动减弱，尿流缓慢。2、雌激素水平相对较低，使血钙升高，尿钙增加。3、子宫在妊娠期会增大进而压迫到输尿管，尿液淤滞以及泌尿系统感染出现概率明显上升，其中尿路结石特别是输尿管结石出现的概率最高能达到 0.53% 。,妊娠期泌尿系统的生理变化,生理性肾积水更易出现于右侧？ 约 90%的妊娠女性可出现生理性肾积水。孕早期主要为孕酮对集合系统平滑肌的松弛作用导致，而后期则主要为增大的子宫对输尿管的机械压
3、迫所致。右卵巢静脉充血和子宫向右旋转压迫致右侧肾盂扩张重于左侧。,妊娠期尿路结石的诊断,妊娠并发尿路结石的诊断常较困难 妊娠期的特殊生理，肾绞痛有时不典型，易误诊为急性阑尾炎、胆绞痛、急性肠梗阻、宫外孕等。有些患者肾绞痛不明显而表现为发热或膀胱刺激征。妊娠期尿石症症状的特异性不高，这是因为妊娠期孕妇身体的变化可以导致类似尿路结石的症状，如：腰腹痛、恶心呕吐、下尿路症状等疼痛部位和性质可能因孕龄的增加而有所变化,妊娠期尿路结石的诊断,血尿因妊娠期泌尿系血管充血而经常发生，并不能提示泌尿系结石的存在，特别是无症状镜下血尿。 尿路感染因妊娠时受激素影响，输尿管平滑肌张力降低，肾盂及输尿管扩张，蠕动减
4、弱，尿流缓慢，尿液逆流等因素较为常见。 膀胱刺激征妊娠早期因增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱经常出现。 故妊娠并发尿路结石的诊断常较困难。,妊娠期尿路结石的诊断,一方面妊娠期孕激素水平显著升高，泌尿系统平滑肌张力明显下降，输尿管管壁增厚，蠕动性下降，尿流速度减缓;另一方面妊娠期增大的子宫压迫输尿管，使尿液淤滞以及泌尿系统感染出现概率明显上升，其中尿路结石特别是输尿管结石出现的概率最高能达到 0.53% 。尿路结石引发孕妇出现腹痛症状会诱发宫缩现象，进而导致孕妇流产或早产。 故尿路结石孕妇属于特殊群体,妊娠合并尿路结石的诊断,B超为首选检查手段 B超检查简单、快捷，对胎儿无害，且该检查无创，可反复
5、进行，因而提高了结石的诊断率。 由于阴式超声频率高，图像比腹部超声清晰，探头更接近盆段输尿管，诊断远端输尿管结石优势比腹部超声显著。因此下段输尿管结石可采用阴式超声。,妊娠合并尿路结石的诊断,尿路平片及静脉尿路造影(KUB+IVU) 多层螺旋CT输尿管造影（CTU） 由于射线对胎儿有潜在致畸和影响发育的可能，临床上应尽量避免使用。,妊娠合并尿路结石的诊断,磁共振尿路成像（MRU） MRU可能对早期胚胎造成影响，因此多用于中晚期妊娠尿路结石的诊断。,妊娠合并尿路结石的诊断,输尿管镜检查：对于通过 B超难以确诊, 而不愿冒放射性射线风险的妊娠妇女，可行输尿管镜检查术。,妊娠合并输尿管结石的治疗,以
6、对孕妇和胎儿影响最小、最简单的方法缓解症状控制感染保持尿液通常维持正常的肾功能,妊娠合并输尿管结石的治疗,首选保守治疗。70%80%妊娠患者的结石可通过保守治疗自然排石。保守疗法水化、止痛、抗感染。 每日饮水约 1500 2500 ml,妊娠合并输尿管结石的治疗,止痛 吗啡类药物 黄体酮注射液 硫酸镁注射液 -受体阻滞剂 非甾体类的止痛药 可待因,妊娠合并输尿管结石的治疗,不采用常规镇痛药，而用黄体酮、25%硫酸镁代替，尽可能用青霉素类、头孢类抗生素。镇痛药物，阿片类镇痛药为首选，因为非甾体类止痛药可导致胎儿畸形，因此在妊娠期禁止使用 。黄体酮可松弛痉挛的输尿管平滑肌，且具有保胎功能。山茛菪碱
7、是 M 受体阻滞剂，妊娠期上尿路结石肾绞痛剧烈时可以使用。硫酸镁松弛缓解输尿管平滑肌痉挛，使结石随尿液从体内排出，同时可防止早产。 1 受体阻滞剂（哈乐），由于其对胚胎的影响尚不明确，不建议使用。,妊娠合并输尿管结石的治疗,因保守治疗失败或结石梗阻而并发严重感染、急性肾功能衰竭而最终需要 外科干预,妊娠合并输尿管结石的治疗,外科干预的指征包括 结石梗阻合并感染，经药物控制不佳； 双侧输尿管梗阻或孤立肾梗阻影响肾功能者； 肾绞痛通过保守治疗效果不佳者。,妊娠合并输尿管结石的治疗,外科干预原则保持尿流通畅是治疗的主要目的 经皮肾穿刺造瘘术、置入双J管或输尿管支架等方法引流尿液，可协助结石排出或为以
8、后治疗结石争取时间 一般不提倡创伤较大的治疗方法不宜进行SWL、PNL与URS治疗,妊娠合并输尿管结石的治疗,外科干预妊娠合并尿路结石的传统方法是切开取石损伤大易引起流产和早产Shnider统计，术后流产或者早产发生率妊娠13月：6.5%妊娠46月：8.6%妊娠79月：11.9 麻醉和手术对孕妇及胎儿都造成威胁，非迫不得已时开放手术不应选择。,妊娠合并输尿管结石的治疗,新的外科干预方法 腔内技术（首选）目前主要的方法：输尿管镜支架置入术（URS）经皮肾穿刺造瘘术（PCN）输尿管镜取石术（URL） 术式选择应根据患者的具体情况而定，麻醉应选局麻、蛛网膜下腔阻滞麻醉，尽量避免全麻，术前需与产科医生
9、一起评估手术风险与患者耐受性。,妊娠合并输尿管结石的治疗,ESWL对胎儿有影响，损害胎儿听力绝对禁忌症,输尿管镜支架置入术（URS）,王青富 ，王军才.等报道妊娠期上尿路结石患者，经膀胱镜输尿管支架(双 J 管)置入术是安全有效的。该方法能有效解除结石引起的梗阻积水及疼痛，保护肾功能，且方法简单，创伤小，在局麻下即可进行，是外科治疗时的最佳手段。,经皮肾穿刺造瘘术（PCN）,经皮肾穿刺造瘘术是一种能够有效引流肾盂内积水，并且迅速降低肾内压的治疗方法，可以在 B 超引导和局麻下进行。尤其适用于结石梗阻引起的急性尿路感染或败血症患者。其缺点为分泌物或组织碎屑易阻塞肾造瘘管，以及肾造瘘的引流袋长期外
10、接暴露易污染，需不定期换管。有学者建议妊娠22周以前采用PCN，而22周以后，则采用 URS。,输尿管镜取石术（URL）,输尿管镜尤其是输尿管软镜治疗妊娠期上尿路结石的报道越来越多，效果明显。Semins 等指出妊娠期上尿路结石患者使用输尿管镜操作的安全性与一般患者相当。由于妊娠期输尿管生理性扩张，输尿管镜治疗时不需要行输尿管扩张术，可使检查、取石、碎石一次性完成。大多数输尿管远端小结石用取石钳 或套石网篮可取出。结石较大时，可行腔内碎石，采用钬激光碎石较安全，其释放的能量只作用于结石局部。,支架管置入后应该注意些什么呢？,留置双J管常见并发症： 1、膀胱输尿管返流 2、双J管上移或下移至膀胱
11、内 3、双J管未置入膀胱内 4、置管后有血尿、腰痛、尿频尿急等症状 5、双J管结石 6、双J管打折扭曲或阻塞,支架管置入后应该注意些什么呢？,术后要注意休息，适当活动，自我观察，避免并发症的发生,支架管置入后应该注意些什么呢？,避免剧烈运动，同时避免扭腰、四肢过度伸展、快速下蹲等动作，宜做散步、做广播体操等轻缓运动。,支架管置入后应该注意些什么呢？,多饮水，每天2000-3000ml左右，避免浓茶和咖啡，饮食宜清淡，避免高脂高胆固醇食物，牛奶宜日间服用。,支架管置入后应该注意些什么呢？,注意观察尿色变化，如有明显血尿、腰痛、发热情况，及时來院就诊。,支架管置入后应该注意些什么呢？,妊娠期间需放
12、置双J管，双J管内外表面结石沉积及阻塞管腔在孕期时有发生，因此需要频繁更换双J管，更换需根据患者自身情况而定，主张6-8周换管一次，有条件者建议选取质量好的进口硅胶双J管，可以放置6个月以上，避免频繁更换。术后按时门诊复查血尿常规，按照医嘱及时更换或拔出双J管。,支架管置入后应该注意些什么呢？,放置双J管后，要密切观察有无腹痛、宫缩、阴道出血情况，正常孕妇16-20W可自觉胎动，胎动30次/12h为正常，10次/12h提示胎心缺氧，如有异常，及时产科就诊。,妊娠期尿路结石的护理,一般护理：1、饮食要避免高脂高胆固醇饮食，增加纤维素的摄入，以有效降低患者发生结石的概率。2、多饮开水，保持每日尿量
13、2000ml以上，尤其睡前及半夜饮水效果更好，增加50%的尿量可以使尿石的发病率下降86%，还能够起到冲刷膀胱以抑制细菌定植的作用。3、患者在没有出现腹痛症状时应多运动，有助于尿液从肾盏经过肾盂达到输尿管处，也有助输尿管内结石下行排出 。,妊娠期尿路结石的护理,疼痛护理:当人体输尿管内有结石下行或嵌顿时，会使平滑肌发生痉挛，进而导致腹部出现强烈疼痛，该种疼痛可诱发宫缩，导致孕妇出现流产或早产。一旦发生剧烈绞痛，嘱孕妇卧床休息，通过深呼吸和肌肉放松的方法来缓解疼痛。若疼痛过于严重，应及时注射黄体酮，以解除其痉挛现象，嘱孕妇保持患侧在下的侧卧姿势，将其臀部适当抬高，以达到头低足高位的效果，缓解结石
14、下行及结石嵌顿程度。出现腹痛时进行胎儿监护以及评分，若孕妇有宫缩现象发生，则根据其综合评分应用硫酸镁进行解痉，以抑制宫缩，给药方式为静脉滴注，以便更好地保护胎儿，避免出现早产或流产。,妊娠期尿路结石的护理,血尿的观察:在对孕妇进行治疗的过程中加强正确的宣传教育，若在排尿期间出现血性液体的情况，应该仅为血尿所导致，教会患者准确判断血性液体的来源;如果血性液体的来源是非尿道的，应立即报告医生，及时发现孕妇早产或流产的征兆，对症处理。,妊娠期尿路结石的护理,预防感染:孕妇尿路受结石阻塞导致尿流不畅，出现继发尿路感染的概率相对较高 。血尿之后局部细菌会大量滋生，加之女性特殊的生理构造，继发阴道炎和宫内
15、感染的概率相对更高。孕妇应勤换内裤，加强会阴部和尿道口的清洁护理，如果出现发热、畏寒等相关感染症状，应该立即通知医生，进行抗感染治疗。,妊娠期尿路结石的护理,心理护理:向孕妇讲解尿路结石发生的原因，相关治疗措施及日常生活注意事项等，帮助孕妇做好日常清洁卫生工作 。当孕妇倾诉产生恐惧、焦躁的原因时，护理人员应该仔细倾听;当孕妇出现腹痛等临床症状时，立即进行胎儿监护、数胎动及听胎心，了解胎儿生存状况并告知孕妇结果，消除其顾虑心理，缓解负面情绪，增强治疗信心。,妊娠期尿路结石的护理,健康教育:因尿路结石导致肾绞痛易出现反复发作现象，患者出院时对其进行充分的宣传教育工作 。生产后要及时复诊，以便接受进一步治疗;嘱孕妇进行适量活动，以防止肾绞痛出现，促进肾盂及输尿管尿流畅通，缓解其周围组织器官对输尿管造成的压迫症状。大量饮水，以减少尿液中晶体沉积，避免结石再次形成;禁止随意服用排石药物或进行 X 线检查，防止伤害胎儿。,妊娠育龄女性妊娠前做好全面体检工作，对既往有泌尿系结石病史的育龄女性，妊娠前作好泌尿系结石复查工作。,妊娠期尿路结石的治疗我们不能以轻心，但是更注重的是预防,重视,
