1、妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 妊娠期甲状腺毒症,中华医学会内分泌学分会/中华医学会围产医学分会,指南推荐级别介绍,妊娠期甲状腺毒症,概述诊断与鉴别诊断治疗妊娠妇女TRAb滴度测定的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结,妊娠期甲状腺毒症,概述诊断与鉴别诊断治疗妊娠妇女TRAb滴度测定的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结,妊娠期甲状腺毒症的患病率,妊娠期甲状腺毒症的病因,1. Krassas GE, et al. Endocr Rev 2010;31:702755.2. Goodwin TM, et al. Am J Obstet Gynecol 1992;167
2、:648652.,妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示，Graves病占85%,妊娠期甲状腺毒症,概述诊断与鉴别诊断治疗孕妇TRAb滴度测定的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结,妊娠期甲状腺毒症的诊断,中国指南推荐的参考值,1李佳, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-6082. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 待发表.3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269,妊娠甲亢综合征（SCH）的诊断,发生时间SCH常发生在妊娠的前半期，呈一过性发病机制过多的HCG刺激甲状腺激素分泌临床特点
3、有高代谢症状群，但症状相对较轻，持续时间短通常没有甲状腺肿、突眼血清TSH降低、FT4升高，但升高的程度相对低血清TRAb、TPOAb阴性可合并妊娠呕吐等妊娠反应,妊娠期甲亢的诊断,发生时间可发生在妊娠的任何阶段（本次妊娠中新发甲亢）妊娠前已经确诊患甲亢（甲亢合并妊娠）发病机制Graves甲亢存在甲状腺自身免疫异常毒性结节/腺瘤存在甲状腺自主分泌临床特点有高代谢症状群，而且症状常常较重，持续时间较长常有甲状腺肿、突眼血清TSH降低、FT4升高可有血清TRAb、TPOAb阳性可有甲状腺疾病家族史,妊娠期甲状腺毒症的鉴别诊断,Niebyl JR. N Engl J Med 2010;363:154
4、41550.,妊娠甲亢综合征（SGH）与妊娠剧吐（Hyperemesis Gravidarum）关系密切30-60%的妊娠剧吐者发生SGH,妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降5%以上，伴有脱水和酮症，血清hCG水平升高，发病率0.5-10/1000,妊娠期甲状腺毒症的鉴别诊断,SGH需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有眼征、甲状腺肿、TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性是重要的鉴别点,妊娠期甲状腺毒症,概述诊断与鉴别诊断治疗孕妇TRAb滴度测定的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结,妊娠甲亢综合征的治疗,妊娠甲亢综合征（SCH）的治疗,治疗原则: 对
5、症治疗，以支持疗法为主SGH的治疗措施：控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡不主张给予ATD治疗，因为一般在妊娠14-18周，血清甲状腺激素可以恢复至正常当SGH与Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD（如PTU）,Bouillon R, et al. Am J Obstet Gynecol 1982;143:922926.,妊娠期甲亢的治疗,治疗原则: 积极控制甲亢症状，确保孕妇安度妊娠期及分娩期，确保胎儿正常发育治疗措施： Graves甲亢不易缓解，需要接受ATD治疗 心率较快、症状较重者可考虑联用阻滞剂 密切监控药物的反应,患甲亢的妇女何时可以怀孕？,Graves病妇女怀孕前治疗
6、方法的选择,1.,131碘消甲治疗前48小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免131碘对胎儿的辐射作用,患者TRAb高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因应用131碘治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量,2.,甲状腺手术或者131碘治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在0.3-2.5mIU/L水平,3.,选择手术或131碘治疗,Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:18.,Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择,1.,MMI有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用MMI，改换
7、PTU。妊娠早期优先选用PTU,甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）对母亲和胎儿都有风险,2.,妊娠早期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生,3.,选择ATD治疗,妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关,甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关,1. Papendieck P, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2009;22:547553.2. Phoojaroenchanachai M, et al. Clin Endocrinol (Oxf ) 2001
8、;54:365370. 3. Shefeld JS, et al. Am J Obstet Gynecol 2004;190:211217.,妊娠期甲亢：抗甲状腺药物的选择,妊娠期甲亢：抗甲状腺药物的选择,常用的抗甲状腺药物(ATD)有两种：MMI和PTU有报道MMI可致胎儿发育畸形，主要是皮肤发育不全和“甲巯咪唑相关的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形，故既往在孕期选择PTU治疗 最近美国FDA报告PTU可能引起肝脏损害，甚至导致急性肝脏衰竭，建议仅在妊娠T1期使用PTU 在怀孕时和妊娠初期优先选择PTU。除妊娠初期外，优先选择MMI,1. Clementi M, et al. J
9、Clin Endocrinol Metab 2010;95:E33741. 2. Bahn RS, et al. Thyroid 2009;19:673674.,PTU与MMI的等效剂量比是10：1到15：1 (即PTU100mg = MMI 7.5-10mg ) ATD起始剂量取决于症状的严重程度及血清甲状腺激素的水平 通常的起始剂量：MMI 5-15mg/天或者PTU 50-300mg/天，每日分次服用 在PTU和MMI治疗中及转换时应当注意监测甲状腺功能变化及药物不良反应（特别是血象和肝功能）,妊娠期甲亢：抗甲状腺药物的选择,为更好控制甲亢的高代谢症状，可使用肾上腺素能受体阻滞剂。通常用
10、普萘洛尔20-30mg/天，分次服用有报道长期用受体阻滞剂治疗与宫内生长限制、胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关，应该注意评估药物的利弊阻断剂可用于甲状腺切除术前准备,妊娠期甲亢：阻滞剂的应用,妊娠期甲亢的监控,使用最小剂量的ATD实现甲亢控制,抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标,从自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善妊娠中、后期可以减少ATD剂量，在妊娠晚期有20-30%患者可停用ATD但伴有高水平TRAb的孕妇除外，这些病例中ATD需持续应用直到分娩Graves病症状加重经常发生在分娩后,1. Hambur
11、ger JI. Thyroid 1992;2:219224. 2. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108112.,妊娠期甲亢控制的监测指标,妊娠妇女血清FT4是判断甲亢是否控制的主要监测指标，因为血清TSH在妊娠期间可以测不到治疗起始阶段每2-4周监测一次TSH和FT4，达到目标值后每4-6周1次不推荐血清TT3作为监测指标，因为有文献报道母体TT3达到正常时，胎儿的TSH已经升高，但T3型甲状腺毒症的妊娠妇女除外,1. Momotani N, et al. N Engl J Med 1986;315:2428. 2. Ocho
12、a-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:11111114.,妊娠期甲亢的手术治疗,妊娠期甲亢选择手术治疗的适应证及时间,妊娠期间甲亢采取甲状腺切除术的适应症对ATD过敏需要大剂量ATD才能控制甲亢患者不依从ATD治疗如果确定手术，妊娠中期是最佳时间手术时测定孕妇TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性推荐应用受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50-100mg/天)行术前准备,1. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584586. 2. Momotani N, et al. J Clin Endocrinol Met
13、ab 1992;75:738744.,小 结,药物选择：妊娠早期优先选择PTU治疗，妊娠中、晚期优先选择MMI治疗妊娠期血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，应使用最小剂量的ATD实现甲亢控制如有手术需要，最佳手术时间是T2期的后半期,妊娠期甲状腺毒症,概述诊断与鉴别诊断治疗妊娠妇女TRAb滴度测定的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结,妊娠妇女TRAb滴度测定的意义,妊娠妇女TRAb升高提示可能发生的并发症,TRAb滴度是Graves病活动的主要标志,妊娠妇女TRAb升高导致并发症的机制,1. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:1111-
14、4. 2. Hamburger JI. Thyroid 1992;2:219-24. 3. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108-112. 4. Zwaveling-Soonawala N, et al. Thyroid 2009;19:661-662. 5. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:1-8.,妊娠Graves病需监测TRAb的适应证,1. Glinoer D. Thyroid 1998; 8:859864. 2. Laurberg P, et al. Eur J
15、 Endocrinol 1998;139:584586.,请将症改为证,及时诊断和治疗Graves病的重要性,在活动性Graves病或者既往Graves甲亢病史的妊娠妇女，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为1%和5%，如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率,Zimmerman D. Thyroid 1999;9:727733.,测定TRAb有助评估妊娠结局,TRAb高出正常值上限3倍以上提示需要对胎儿应行密切随访，最好与母婴治疗医师合作有人推荐在妊娠24-28周时检测，因为通常抗体水平在妊娠20周会开始降低,Patil-Sisodia K, et al. Endocr Pr
16、act 2010;16:118129.,小 结,TRAb是Graves病活动的标志妊娠期测定TRAb，有助于减少所导致的相关并发症，降低胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率,妊娠期甲状腺毒症,概述诊断与鉴别诊断治疗妊娠妇女TRAb滴度测定的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结,胎儿和新生儿甲亢的诊断,Graves病妊娠妇女胎儿和新生儿甲亢的患病率约为1%孕妇高滴度TRAb通过胎盘刺激胎儿甲状腺，导致甲亢通常于妊中期发病，先有胎儿甲亢，出生后为新生儿甲亢,1. Polak M, et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004;18:2
17、89302.2. Luton D, et al. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:60936098.,胎儿和新生儿甲亢的诊断,新生儿甲亢的症状和体征,新生儿甲亢的症状和体征通常在生后10d左右出现由于母体抗甲状腺药物或抑制性抗体同时存在，症状体征可能在生后即出现或推迟至数天后具有甲亢高危因素的新生儿，在出生后均应密切监测新生儿甲状腺功能出现明显甲状腺毒症，血清FT3、FT4、T3和T4水平增高，TSH降低即可诊断新生儿甲亢,新生儿甲亢的治疗,新生儿甲亢的治疗包括抗甲状腺药物碘剂其他支持对症处理注意由甲状腺刺激免疫球蛋白所致的新生儿甲亢常常为暂时性，当母体抗体从新
18、生儿体内清除之后即可恢复正常,甲亢哺乳期的治疗,哺乳期间适量服用抗甲状腺药物是安全的。因为PTU的肝脏毒性原因，应当首选MMIPTU可以作为二线药物，300mg/天也是安全的服药方法是在哺乳后分次服用，并且监测婴儿的甲状腺功能,Azizi F, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2003;16:12391243.,小 结,胎儿甲亢多从孕中期开始，胎心持续增快以及胎儿甲状腺肿是诊断的主要依据新生儿甲亢可随着来自母亲的抗体在新生儿体内消失而缓解哺乳期抗甲状腺药物首选MMI,妊娠期甲状腺毒症,概述诊断与鉴别诊断治疗妊娠妇女TRAb滴度测定的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结,总 结,妊娠期甲状腺毒症可危及妊娠妇女、胎儿及新生儿积极的诊断和治疗可有效控制孕妇及胎儿的不良结局,谢 谢!,
