1、妊娠期甲状腺疾病,主讲人：赵星雯,一、妊娠期甲状腺功能检测二、碘营养状态三、甲状腺自身抗体和妊娠期并发症四、 甲状腺疾病对不孕和辅助生殖的影响五、妊娠期甲减六、妊娠期甲状腺毒证 七、妊娠期甲状腺结节和甲状癌 八、胎儿和新生儿相关推荐九 甲状腺疾病对哺乳的影响十、产后甲状腺炎(PPT)十一、妊娠期前或妊娠期筛查甲状腺功能不全,一、妊娠期甲状腺功能检测 1.如果可以，应该通过评估当地人群的数据建立妊娠三期特异的血清促甲状腺激素 (TSH)参考范围。建立参考范围时，应当只包括符合以下条件的孕妇:无甲状腺疾病，碘摄入最佳，甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阴性。证据等级：强推荐，中等质量证据 2.血清
2、游离甲状腺素(FT4)数值的准确性受到妊娠期的影响，而且不同操作者得出的数值也明显不用。如果检查孕妇的FT4水平，应该使用检测方法特异和妊娠三期特异的参考范围。证据等级：强推荐，中等质量证据 3.测定总T4水平(使用妊娠期特异的参考范围)，可代替FT4，是估计妊娠晚期激素浓度的高度可信的方法。也可以通过计算游离甲状腺素指数来准确估计FT4的浓度。证据等级：强推荐，中等质量证据,二、碘营养状态 4.尿碘中位数可用于评估人群的碘状态，但是单次尿碘或24h尿碘浓度不能有效反高质量证据应个体的碘营养状态。证据等级：强推荐，高质量证据 5.所有孕妇每天应该摄入250g的碘。为了达到每天250g的碘摄入量
3、，每个地区可能需要制定不同的策略。证据等级：强推荐，高质量证据 6.在大多数地区，计划怀孕或处在妊娠期的女性，除了正常的饮食之外，每天应该口服含碘150g的补充剂。补碘形式以碘化钾为宜。最好在计划怀孕时提前三个月开始补充。证据等级：强推荐，中等质量证据 7.在无法获得碘盐和碘补充剂的国家或地区， 可对妊娠女性和育龄女性每年一次使用400mg碘化油作为暂时性保护。在有其他选择的地区，这个方法不应作为长期策略。证据等级：弱推荐，中等质量证据,二、碘营养状态 8.正在治疗甲亢或者服用左旋甲状腺素(LT4)的孕妇，不需要补碘。证据等级：弱推荐，低等质量证据 9.妊娠期间要避免使用过量的碘，除非准备进行
4、Graves病的手术治疗。临床医生在处方可能会造成高碘暴露的药物或诊断检测时，应该谨慎权衡风险和益处。证据等级：强推荐，中等质量证据 10.妊娠期要避免持续摄入超过500g/d的碘，因为有可能出现胎儿甲状腺功能障碍。证据等级：强推荐，中等质量证据,三、甲状腺自身抗体和妊娠期并发症 11.甲状腺功能正常，但是TPO或甲状腺球蛋白(Tg)抗体阳性的孕妇，在确认怀孕时就应该测量血清TSH浓度，整个妊娠中期每4周测定一次。证据等级：强推荐，高质量证据12.TPOAb阳性的女性在妊娠期不推荐使用硒补充剂。 证据等级：弱推荐，中等质量证据13.有反复流产史的甲状腺功能正常的女性，不推荐静脉注射免疫球蛋白治
5、疗。证据等级：弱推荐，低质量证据14.对于TPOAb阳性、甲状腺功能正常的初孕的女性，没有充足证据来确定左旋甲状腺素治疗是否可以降低流产的风险。然而，对于TPOAb阳性、甲状腺功能正常的有流产史的女性，或许可以考虑给予左旋甲状腺素治疗。如果考虑使用，25-50mg是通常的起始剂量。 证据等级：弱推荐，低质量证据 15.对于甲状腺功能正常、甲状腺自身抗体阳性的孕妇，没有充足的证据推荐或者不推荐左旋甲状腺素治疗以预防早产。证据等级：证据不充足,四、 甲状腺疾病对不孕和辅助生殖的影响16.对所有来诊治不孕的女性，都推荐进行血清TSH检查。 证据等级：弱推荐，中等质量证据17.想要怀孕的临床甲减女性(
6、overthypo-thyroidism)，推荐进行左旋甲状腺素治疗。 证据等级：强推荐，中等质量证据18.对于亚临床甲减(subclinicalhypothy-roidism)、甲状腺自身受体阴性的女性，想要自然受孕(不通过辅助生殖技术)，没有充足的证据确定左旋甲状腺素治疗是否可以改善其生育力。但是，一旦怀孕，或许可以考虑使用左旋甲状腺素治疗来预防甲减进展。低剂量左旋甲状腺素(25-50mcg/d)的风险最低。 证据等级：弱推荐，低质量证据19.对于未怀孕、甲状腺功能正常、甲状腺自身抗体阳性的女性，想要自然受孕(不通过辅助生殖技术)，没有充足的证据确定左旋甲状腺素治疗是否可以改善其生育力。因
7、此，这种情况下是否使用左旋甲状腺素治疗不能做出推荐。 证据等级： 证据不充分,四、 甲状腺疾病对不孕和辅助生殖的影响 20.进行体外受精(IVF)或卵胞浆内单精子注射(ICSI)的亚临床甲减女性，应该进行左旋甲状腺素治疗。治疗的目标是达到TSH浓度2.5mU/L的孕妇，应该评估TPO抗体状态(注:指南未给出),五、妊娠期甲减29.妊娠期亚临床甲减的推荐意见: (1)对以下人群推荐使用左旋甲状腺素: -TPO抗体阳性，TSH大于妊娠期特异参考范围上限(强推荐，中等质量证据);-TPO抗体阴性，TSH大于10.0mU/L(强推荐，低质量证据)(2)对以下人群或许可以考虑使用左旋甲状腺素：-TPO抗
8、体阳性，TSH小于妊娠期特异参考范围上限，但2.5mU/L(弱推荐，中等质量证据)-TPO抗体阴性，TSH大于妊娠期特异参考范围上限，但10.0 mU/L(弱推荐，低质量证据)(3)对以下人群不推荐使用左旋甲状腺素:-TPO抗体阴性，TSH正常(TSH在妊娠期特异参考范围内，或者无参考范围时，5-10mg/d的MMI或100-200mg/d的PTU来维持甲状腺功能正常。在上述情况下:(1)推荐PTU用于治疗孕妇甲亢，持续到妊娠16周。 (强推荐，中等质量证据)(2)接受MMI治疗的孕妇，如果需要继续抗甲状腺素药物治疗，应该尽早换用PTU。(弱推荐，低质量证据)(3)当从MMI换用为PTU时，应
9、当使用1:20的剂量比例(例如，MMI5mg/d=PTU100mg，一天两次)。(强推荐，中等质量证据)(4)如果妊娠16周后仍需要进行抗甲状腺素治疗，目前仍不清楚是继续PTU还是换用MMI。因为两种药物都有潜在的副作用，换药也可能造成一段时间不能达到严格控制。因此目前无法做出关于换药的推荐。(证据不充足)，2012版指南T2、T3期优先选择MMI。48.(1)妊娠期服用抗甲状腺药物的女性，每4周检查-次FT4/总T4和TSH水平。(强推荐，中等质量证据)(2)妊娠期服用抗甲状腺药物时，应该为MMI或PTU的最低有效剂量，达到血清FT4/总T4水平处于或略微超过参考范围。(强推荐，高质量证据)
10、,六、妊娠期甲状腺毒证 49.不推荐在妊娠期使用左旋甲状腺素和抗甲状腺药物的联用方案，除非存在胎儿甲亢的罕见情况(可能是因为母亲之前接受过Graves病的消融治疗) 证据等级：强推荐，高质量证据 50.妊娠期进行甲状腺切除术只针对特殊情况。如果需要手术，甲状腺切除术的最佳时间是在妊娠中期。如果孕妇TRAb浓度非常高(超过正常上限的3倍)，需要在整个妊娠期监测胎儿是否有发生胎儿甲亢的可能，即使母亲通过甲状腺切除术已经达到甲状腺功能正常。证据等级：强推荐，高质量证据51.本指南同意美国妇产科医师学会的产科实践共识指南(2015年修订)，其中提到(证据等级：强推荐，中等质量证据): (1)妊娠期女性
11、从来就不应被排除在手术指征外，不论处在妊娠期哪个阶段。(2)择期手术应推迟到分娩后。(3)如果可以，非紧急手术应该在妊娠中期进行，因为此时早产和流产的可能性最低。 Graves病患者接受紧急的非甲状腺手术时，如果患者通过抗甲状腺药物控制良好，不需要做其他准备。如果需要可以使用-受体阻滞剂。证据等级：强推荐，中等质量证据,六、妊娠期甲状腺毒证 52.(1)如果患者有Graves病的治疗史(放射性碘或手术)，在妊娠早期开始做甲状腺功能检查时，推荐测定血清TRAb。(强推荐，中等质量证据)(2)如果在妊娠早期测定的TRAb浓度升高，在18-周时应该重复测定。(强推荐，中等质量证据)(3)如果妊娠早期
12、的TRAb检测不到或很低，不需要再做TRAb检测。(弱推荐，中等质量证据)(4)如果确认怀孕时，孕妇正在服用抗甲状腺药物治疗Graves甲亢，推荐测定血清TRAb。(弱推荐，中等质量证据)(5)如果患者整个妊娠中期需要服用抗甲状腺药物治疗Graves病，推荐在18-22周时重复测定TRAb。(强推荐，中等质量证据)(6)如果18-22周时TRAb升高，或者孕妇在妊娠晚期服用抗甲状腺药物，在妊娠晚期(30-34周)需要再次测定TRAb，以评估是否需要进行新生儿和产后监测。(强推荐，高质量证据),六、妊娠期甲状腺毒证 53.对于存在下列情况的孕妇应该进行胎儿监测:妊娠后半期的甲亢未控制良好;任何时
13、间点检测的TRAb水平都很高(超过正常上限的3倍)。推荐患者咨询有经验的产科医生。监测可能包括超声，以评估胎儿心率、生长、羊水体积、以及是否存在胎儿甲状腺肿。 证据等级：强推荐，中等质量证据54.脐带穿刺应该在非常罕见的情况下采用，而且要在合适的环境下进行。例如，对于服用抗甲状腺药物的孕妇，检测到胎儿甲状腺肿，可能需要进行脐带穿刺以帮助确定胎儿是否患有甲亢或甲减。 证据等级：弱推荐，低质量证据55.如果孕妇服用抗甲状腺药物治疗自主功能性甲状腺结节所致的甲亢，应该在妊娠后半期仔细监测胎儿的甲状腺肿和甲减的迹象。孕妇应服用低剂量的抗甲状腺药物，达到血清FT4/总T4水平处于或略微超过参考范围。 证
14、据等级：弱推荐，低质量证据,七、妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌 56.如果孕妇的TSH水平很低，持续超过妊娠16周，对甲状腺结节进行细针穿刺细胞学检查(FNA)或许应推迟到产后。产后的TSH水平仍然很低时，如果不是母乳喂养，可以进行放射性核素扫描以评估结节。证据等级：强推荐，低质量证据 57.对有甲状腺结节的孕妇检测降钙素的作用还不清楚。指南无法做出甲状腺结节孕妇是否测定降钙素的推荐。证据等级：证据不充足58.TSH水平未降低的孕妇，如果新检测出甲状腺结节，通常推荐进行结节FNA。应该基于结节的声像图特征来决定哪个结节做FNA。FNA的时机，即是在妊娠期还是产后早期进行，可能受癌症风险评估和患者意
15、愿的影响。证据等级：强推荐，中等质量证据59.妊娠期不应进行放射性核素闪烁扫描或放射性碘吸收等检查。证据等级：强推荐，中等质量证据 60.孕妇的甲状腺结节细胞学检查为良性时，妊娠期不需要特殊的监测策略，可按照 “2015 ATA成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南”进行管理。证据等级：强推荐，中等质量证据,七、妊娠期甲状腺结节和甲状癌 61.如果孕妇的甲状腺结节细胞学检查不能确诊(AUS/FLUS,SFN,或SUSP)，未发现恶性淋巴结或不存在其他转移性疾病的迹象时，妊娠期不需要进行手术。证据等级：强推荐，中等质量证据 62.妊娠期间，如果细胞学检查不能确诊的结节怀疑有临床侵袭行为，或许可以考虑
16、手术。证据等级：弱推荐，低质量证据63.不推荐妊娠期间对细胞学检查不能确诊的结节进行分子检测。证据等级：强推荐，低质量证据 64.妊娠早期检测甲状腺乳头状癌应该通过超声检查。如果妊娠24-26周前增长很快，或者细胞学检查发现恶性颈部淋巴结，应该考虑妊娠期进行手术。但是，如果妊娠中期，结节-直保持稳定，或者是在妊娠后半期才发现结节，手术或许可以推迟到产后。证据等级：弱推荐，低质量证据65.对于新诊断的髓样癌或未分化癌女性，妊娠带来的影响还未知。然而，治疗延迟很有可能会产生不利结局。因此，在评估了所有的临床因素后，应该强烈考虑手术。 证据等级：强推荐，低质量证据66.患甲状腺癌的孕妇，TSH目标应
17、该与孕前一样。每四周应检测一次TSH,直到妊娠16-20周。妊娠26-32周时应该至少检测一次。证据等级：强推荐，中等质量证据,七、妊娠期甲状腺结节和甲状癌67.接受了放射性碘(131I)治疗的女性，应该推迟6个月再怀孕。证据等级：强推荐，低质量证据 68.有分化型甲状腺癌治疗史的女性，如果孕前血清甲状腺球蛋白水平检测不到(不存在Tg抗体)，则认为不存在疾病的生化或组织学证据，妊娠期不需要进行超声和甲状腺球蛋白监测。证据等级：强推荐，中等质量证据69.分化良好的甲状腺癌女性患者，若治疗效果不佳，或已知存在活动复发性或残留疾病，应在妊娠期进行超声和甲状腺球蛋白监测。证据等级：强推荐，中等质量证据
18、70.诊断为甲状腺微小乳头状癌(PTMC)需要积极监测的女性，妊娠三期都应超声检查甲状腺。证据等级：弱推荐，低质量证据,八、胎儿和新生儿相关推荐71.对于孕妇的以下病史:甲状腺疾病，妊娠期服用过抗甲状腺药物(PTU,MMI)，妊娠期甲状腺功能或TRAb异常，应该沟通告知给新生儿的儿科医生。证据等级：强推荐，中等质量证据72.孕妇和胎儿甲状腺疾病的严重程度可以指导沟通的时机。妊娠期严重、进展性或复杂的甲状腺疾病，应该在产前和儿科医生沟通，同时考虑向儿科内分泌专家咨询。大多数其他病史可在产后不久告知。证据等级：强推荐，中等质量证据73.所有新生儿在出生后2-4天通过干血滴纸片法筛查甲减。证据等级：
19、强推荐，高质量证据,九 甲状腺疾病对哺乳的影响74.甲减可对女性哺乳造成不利的影响，在无其他特定原因造成乳汁缺乏的情况下，推荐检测母亲的TSH水平，以评估是否存在甲状腺功能不全。证据等级：强推荐，中等质量证据75.考虑到甲减对乳汁的产生与分泌有不利影响，亚临床或临床甲减的哺乳期女性如果想要母乳喂养，推荐其接受治疗。证据等级：弱推荐，低质量证据76.所有新生儿在出生后2-4天通过干血滴纸片法筛查甲减。证据等级：证据不充足77.哺乳期禁用I131。如需使用，推荐在储存母乳的情况下使用I131，在重新开始母乳喂养前弃奶3-4天。同样地，Tc-99m高锝酸盐也应在储存母乳的情况下使用，并在检测当天弃奶
20、。证据等级：强推荐，中等质量证据78.除了改善哺乳期乳汁分泌的治疗手段(上述已讨论)外，哺乳期女性甲亢的其他治疗措施与非哺乳期女性一样。证据等级：强推荐，低质量证据79.当哺乳期女性需要服用抗甲状腺药物时，可以使用MMI(最高剂量20mg/d)和PTU (最高剂量450mg/d)。考虑到少量的PTU或MMI可进入乳汁，故推荐使用最低有效剂量的MMI/CM或PTU。证据等级：弱推荐，中等质量证据,九 甲状腺疾病对哺乳的影响 80.服用抗甲状腺药物的女性，采用母乳喂养时，在定期进行婴儿的健康状况评估时，应监测其生长发育状况。不推荐对婴儿常规检查血清甲状腺功能。证据等级：弱推荐，中等质量证据81.哺
21、乳期女性推荐的膳食碘摄入量250mg/d。证据等级：强推荐，高质量证据82.哺乳期女性应每天口服碘补充剂，补充量为150mg/d。以碘化钾的形式摄入最佳，因为藻类食物或其他海产品不能持续满足日常碘需要。证据等级：强推荐，中等质量证据83.在严重碘缺乏的地区，食盐中含碘不足每日服用碘补充剂也无法实现时，这些地区的女性应在产后尽早口服碘化油，一次性补充400mg的碘。证据等级：强推荐，高质量证据84.同妊娠期一样，母乳喂养时，应避免持续摄入超过500-1100mg/d的碘，因为这可能会诱发婴儿甲减。证据等级：强推荐，中等质量证据,十产后甲状腺炎(PPT)85.产后1年发病，持续6-12个月。临床分
22、三期：甲状腺毒症期，甲减期和恢复期，妊娠初期TPOAB阳性妇女，30-50%发生。 86.PPT的甲状腺毒症期，有症状女性可能需要接受受体阻滞剂治疗。使用对哺乳期安全的受体阻滞剂，如普萘洛尔或美托洛尔时，应选择可缓解症状的最低可能剂量。治疗通常需要几周时间。证据等级：强推荐，中等质量证据87.PPT的甲状腺毒症期，不推荐使用抗甲状腺药物。证据等级：强推荐，高质量证据88.PPT的甲状腺毒症期缓解后大约4-8周 (或出现新症状)时，应检测患者的血清TSH水平，以筛查甲减期。证据等级：强推荐，高质量证据89.PPT女性患者若出现有症状的甲减，考虑使用左旋甲状腺素。若未开始治疗，每4-8周都应重复检
23、测一次患者的血清TSH水平，直到甲状腺功能恢复正常。备孕期或哺乳期的甲减女性也应该使用左旋甲状腺素。证据等级：弱推荐，中等质量证据,十、产后甲状腺炎(PPT) 90.开始使用左旋甲状腺素治疗PPT时，应该在12个月后再停药。备孕期或妊娠期女性不应逐渐减少左旋甲状腺素的剂量。证据等级：弱推荐，低质量证据91.曾患PPT的女性，应每年检测TSH水平以评估永久性甲减的发生。证据等级：强推荐，高质量证据92.甲状腺功能正常、甲状腺抗体阳性的孕妇，使用左旋甲状腺素或碘来预防PPT是无效，因此不推荐。证据等级：强推荐，高质量证据,十一、妊娠期前或妊娠期筛查甲状腺功能不全93.是否在妊娠早期普遍筛查异常TS
24、H,还不能做出推荐。证据等级：证据不充足94.是否在孕前普遍筛查异常TSH,还不能做出推荐，除非是计划辅助生殖的女性或已知TPOAb阳性的女性。证据等级：证据不充足95.不推荐对妊娠期女性进行普遍筛查以检测出低游离甲状腺素水平。证据等级：弱推荐，中等质量证据96.所有妊娠期女性在初次产检时，应口头询问是否有甲状腺功能不全史，既往或现在的服药情况，包括LT4或抗甲状腺药物(MMI,CM或PTU)。证据等级：强推荐，高质量证据,十一、妊娠期前或妊娠期筛查甲状腺功能不全97.备孕或刚怀孕的女性，应该进行临床评估。若出现下列任何一项危险因素，推荐检测血清TSH水平（证据等级：强推荐，中等质量证据）: (1)甲减/甲亢史，或目前有甲状腺功能不全的症状;(2)已知甲状腺抗体阳性或存在甲状腺肿;(3)头颈部放射治疗史或甲状腺手术史;(4)年龄大于30岁;(5)1型糖尿病或其他自身免疫性疾病;(6)流产、早产或不孕史;(7)多次怀孕(2);(8)自身免疫性甲状腺疾病或甲状腺功能不全的家族史;(9)病态肥胖(BMI40kg/m2);(10)服用胺碘酮或锂盐，或者近期进行了含碘显影剂的检查。(11)居住在中度或重度碘缺乏的地区。,感谢聆听！,
