1、宁德市基本医疗保险制度,二O一八年七月二十一日,多层次医疗保障体系,职工基本医疗保险,城乡居民基本医疗保险,社会医疗救助体系（民政、红十字会等）,补充,主体,托底,（一）城镇职工基本医疗保险,什么是城镇职工基本医疗保险？,城镇职工基本医疗保险是国家和社会为保障劳动者基本医疗需求的社会医疗保险制度。它是由国家强制实施，所有城镇用人单位和城镇职工都必须参加，基本医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，也是社会对劳动者应尽的一种义务，是国家的一项社会福利事业，其作用是保障职工的基本医疗需求，以及得大病时有医疗保障。2018年城镇职工基本医疗保险参保人员住院、特殊病种门诊就医符合政策范围内的医疗费用
2、年度合计最高支付限额为7.5万元。,城镇职工基本医疗保险基金管理模式,宁德市城镇职工医保报销待遇,宁德市城镇职工医保赔付比例,医保在计算参保人员报销费用时，使用合理医疗费用扣除起付线后，按年龄或是否异地就医等分类方法，乘以一定比例，这一比例称为医保赔付比例 医保支付金额=（合理医疗费用-起付线）医保赔付比例 合理医疗费用=总费用-个人完全自费部分-个人比例自费部分,案例分析,1、被保险人吴某，43岁，在职人员，因“肺癌”于2018年3月6日-2018年6月2日在福建省协和医院住院治疗，总医疗费用50000元，个人全自费5000元，个人部分自费3000元，医疗保险可以赔付多少钱？ 计算公式： (
3、50000-5000-3000-840)*0.85=34986元2、被保险人张某，女，63岁，退休人员，因“乳腺癌”于2018年2月7日-2018年5月22日在宁德人民医院住院治疗，总医疗费用50000元，个人全自费5000元，个人部分自费3000元，医疗保险可以赔付多少钱？ 计算公式： (50000-5000-3000-700)*0.94=38822元,（二）城乡居民基本医疗保险,什么是城乡居民基本医疗保险？,城乡居民基本医疗保险制度是整合城镇居民基本医疗保险（简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（简称城乡居民医保）制度。城乡居民基本医疗
4、保险制度（简称居民医保）是面向不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城乡居民的一项保险制度。它坚持低水平起步，重点保障城乡非从业居民的大病医疗需求，其基金筹集以个人（家庭）缴费为主，政府给予适当补助。参保人员按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。,2018年宁德市城乡居民医保报销待遇,社区卫生服务机构（含乡镇卫生院）起付线为100元，基金补偿90%，个人负担10%；县（区）级（人民医院）医院起付线为500元，基金补偿75%，个人负担25%；市级（宁德市中医院）医院起付线为600元，基金补偿55%，个人负担45%
5、；市级（宁德市医院）医院起付线为800元，基金补偿50%，个人负担50%；统筹区外（外地医院）医院起付线为1000元，基金补偿40%，个人负担60%。2018年宁德市城乡居民基本医疗保险参保人员缴纳费用为180元。住院、特殊病种门诊就医符合政策范围内的医疗费用年度合计最高支付限额为6万元。,城乡居民医疗保险与城镇职工医疗保险的区别,一是面对人群不同。城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。城乡居民医保主要面对具有城乡户籍的没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城乡非从业人员；二是缴费标准及来源不同。城镇职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府
6、补贴。城乡居民医保缴费标准总体上低于城镇职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴；三是待遇标准不同。城乡居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上略低于城镇职工医保。四是缴费要求不同。城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限(男25年、女20年)的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇；城乡居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。,医保报销的限制,1、报销范围：参加人员在统筹期内在定点医院住院诊治所产生的药费、检查费、化验费、手术费、治疗费、护理费等符合城镇职工医疗保险报销范围内的部分（符合医保药品三目录范围内的费用）。三目录：指的是由当地政府制定的医保药品
7、目录、诊疗项目以及服务设施范围和支付标准2、部分意外伤害（如个人摔伤，无第三方车祸）需进行外伤审批、存在有第三方责任部分不予以报销。3、报销范围内，限额以外的部份。如：单方中药、特殊病种门诊非针对性疾病用药。,（三）商业补充医疗保险,什么是商业补充医疗保险？,定义： 商业补充医疗保险是建立在基本医疗保险基础上，对参保人超过年度基本医疗保险统筹基金支付最高限额以上的医疗费用进行补偿的一种商业补充医疗保险。特点：商业性、团体性、短期性、补偿性、医保政策依赖性、具有补充性质。分类：商业补充医疗保险分为城镇职工商业补充医疗保险和城乡居民商业补充医疗保险。,1、城镇职工商业补充医疗保险,2018年宁德市
8、职工补充医疗保险保险责任1.理赔范围：与宁德市职工基本医疗保险“三目录”完全一致。超过当年度统筹基金最高支付限额后医疗费用2.商保起付线：7.5万元（统筹基金最高支付限额）3.保单结算年度：当年1月1日至12月31日止4 保额 30万（实际支付金额）5 赔付比例： 在职人员统筹区内就医按90%, 转统筹区外按85%。 退休人员不分统筹区内、外，统一按90%。 6 缴纳费用：2018年宁德市职工补充医疗保险缴费 为60元/年。,城镇职工商业补充医疗保险理赔计算图表,城镇职工商业补充医疗保险计算公式,计算公式：（总医疗费用-个人全自费部分-个人自付比例部分-起付线-统筹基金最高支付限额-统筹基金个
9、人自付）*商保赔付比例。 案例：被保险人吴某，43岁，在职人员，因“肺癌”于2018年2月6日-2018年6月2日在福建省肿瘤医院住院治疗，总医疗费用150000元，个人全自费15000元，个人部分自费5000元，医保统筹基金支付75000元（封顶）。问该被保险人商保应支付多少？(肿瘤医院住院起付线840元) 第一步：算出统筹基金个人自付部分 750000.85(1-0.85)=13235元 第二步: 根据公式理算 (150000-15000-5000-840-75000-13235)*0.85=34786元,2、城乡居民商业补充医疗保险,2018年宁德市城乡居民补充医疗保险保险责任 1.理赔目录范围：与宁德市城镇职工基本医疗保险“三目录”完全一致。 2.商保起付线：6万元（统筹基金最高支付限额） 3.保单结算年度：当年1月1日至12月31日止。 4 保额： 50万（含最高支付限额等在内) 5 赔付比例：采取分级比例支付方式 6-12万区间 经审核后按照60%比例支付。 12-20万区间 经审核后按照70%比例支付。 20-50万区间 经审核后按照80%比例支付。 6 缴纳费用：2018年宁德市城乡居民医疗保险缴费已包含商业补充医疗保险费用。,谢谢！,
