1、药品经营使用单位(连锁)落实主体责任情况自查表企 业 名 称 ： 许 可 证 号 ： 地 址 ： 自 查 日 期 :违法违规类别 自査是否违法 违规情形备 注1.为他人违法经营药品提供场所、资质证明文件、票据等条件。 是否2.从个人或者无药品生产许可证药品经营许可证的单位购进药品。 是否3.向无合法资质的单位或者个人销售药品，向药品零售企业销售疫苗，知道或者应当知道他人从事无证 经营仍为其提供药品。口是否4.伪造药品采购来源，虚构药品销售流向，篡改计算机系统、温湿度监测系统数据，隐瞒真实药品购销 存记录、票据、凭证、数据等，药品购销存记录不完整、不真实，经营行为无法追溯。是否5.购销药品时，证
2、（许可证书）、票（发票、随货同行票据）、账（实物账、财务账）、货（药品实物）、 款（货款）不能相互对应一致；药品未入库，设立账外账，药品未纳入企业质量体系管理，使用银行个 人账户进行业务往来等情形。是否6.将麻醉药品、精神药品和含特殊药品复方制剂流入非法渠道，或者进行现金交易。 口是否7.在核准地址以外的场所储存药品。 口是否8.未按规定对药品储存、运输、进行温湿度监测。 是否9.擅自改变注册地址、经营方式、经营范围销售药品。 是口否违法违规类别自査是否法 违规情形备 注10.向药品零售企业、诊所销售药品未做到开具销售发票且随货同行。 是否11.企业未按照国家有关规定配备执业药师，执业药师不在职在岗，存在“挂证”行为。 是否 药品使用单位可不填此项。12.药品零售连锁企业未执行或未监督所属连锁门店执行“三统一”规定。 是否 药品使用单位可不填此项。13.存在其他违法违规情形。 是口否自查结论（可另附页）整改措施（可另附页）自查人员签名： 企业法定代表人/企业负责人签名：年月日 年 月 日（章）
