1、尺桡远端关节紊乱的治疗进展及重建,许树柴 黄泽鑫 刘健,广东省中医院二沙岛骨科,背景,解剖及生物力学特点,发病原因及机制,临床表现,4,1,2,3,治疗现状及进展,5,总结及趋势,6,背景,下尺桡关节（distal radioulnar joint, DRUJ）是连接手和前臂的重要关节，对维持手和前臂的正常旋转功能和腕关节的稳定具有重要作用。DRUJ脱位将严重影响前臂和腕关节正常功能。若不能正确有效的诊治，往往会出现腕关节慢性疼痛、功能障碍等并发症。,背景,目前DRUJ脱位治疗方法很多，且都有各自的优点和缺点。治疗上力求以更小的创伤换取更大的功能和疼痛的改善。,解剖及生物力学特点,DRUJ是一
2、种车轴关节，桡骨以尺骨为中心作公转运动（150-180）。尺骨关节面面积小于乙状切迹面积，使得活动度增加，但稳定性也随之减少。骨性结构在维持DRUJ稳定的作用仅占20%。,Bickel, K.D. Hand Clinics, 2014. 30(4): p. 435-444.,解剖及生物力学特点,DRUJ稳定性主要由软组织维持：三角纤维软骨复合体（TFCC）、骨间膜（DIOM）、旋前方肌（PQ）等。其中TFCC为维持DRUJ稳定性最主要的结构，主要由下尺桡韧带、三角纤维软骨盘（TFC）、半月板组织和尺侧腕伸肌腱鞘等组成。,发病原因及机制,Colles骨折、Smith骨折、Galeazzi骨折等尺
3、桡骨远端骨折（约19%造成DRUJ脱位），以及Essex-Lopresti损伤等。急性DRUJ脱位失治误治。职业习惯等所致慢性劳损也有密切关系。肿瘤、类风湿等病理侵蚀破坏。,Zyluk, A. and B. Piotuch. Chirurgia Narzadow Ruchu I Ortopedia Polska, 2013. 78(78): p. 77-84.Baek, G.H,et al. Journal of Bone & Joint Surgery American Volume, 2006. 87(12): p. 2649-54.Wijffels, M,P. Brink and I.B
4、. Schipper.Open Orthopaedics Journal, 2012. 6: p. 204-10.,发病原因及机制,当腕关节极度旋前或旋后时，尺桡骨远端有分离倾向。若此时腕部遭受外来阻力如扣球，跳马，用力旋螺丝等情况，则可造成TFCC撕裂等，破坏软组织平衡和生物力学特性，并最终导致急性DRUJ脱位。,Gofton, W.T., et al. Journal of Hand Surgery, 2004. 29(3): p. 423-31.,临床表现,症状：局部畸形、负重疼痛以及旋转受限等。体征： “尺骨凹征”、“琴键征”、“前臂旋转实验阳性”、“挤压试验”阳性以及尺骨撞击征等。,
5、临床表现,当DRUJ脱位或半脱位时，腕关节标准X光片可见DRUJ间隙增大，通常超过3mm；,Iannuzzi NP,Kollitz KM,Huang JI. JBJS Rev.2014 2(7).,临床表现,CT可表现为DRUJ骨性匹配情况异常，具有决定意义。,Garrigues GE. J Bone Joint Surg Am 89:15941597,临床表现,MRI可明确周围软组织损伤情况，特别是对TFCC的损伤，敏感度高达97%。,Ehman, et al. Clinics of North America, 2015. 23(3): p. 417-25.,临床表现,关节镜检查是诊断关节
6、内损伤的金标准。,Palmer, A.K. Journal of Hand Surgery, 1989. 14(4): p. 594-606.,治疗现状及进展,保守治疗手法整复+夹板/石膏固定，经皮克氏针固定：方法简单，创伤小。前者有形成张力性水泡、前臂缺血性肌挛缩、急性腕管综合征或对位不良、DRUJ脱位复发等并发症。后者有关节僵硬、克氏针断裂以及医源性骨折等并发症可能。保守治疗常用于急性DRUJ脱位，而对于慢性DRUJ脱位，通常不建议采用保守治疗,治疗现状及进展,手术治疗手术 目的：缓解疼痛，恢复功能并最终改善患者生活质量。多用于慢性DEUJ脱位。,治疗现状及进展,1.下尺桡融合固定术代表术
7、式：Sauve-Kapandji 术式及其改良术式。适用于DRUJ脱位合并骨性关节炎改变。能够有效缓解疼痛，改善功能，纠正尺骨撞击，长期随访，术者和患者均满意 ，可以作为DRUJ脱位的最终术式。改良Sauve-kapandji术，进一步限制了尺骨游离端的不稳，仍然存在前臂不稳的风险。,Haferkamp,H.Operative Orthopdie und Traumatologie, 2012. 64(1): p. 25-30.Adams, B.D. and B.J. Divelbiss.Orthopedic Clinics of North America, 2001. 32(2): p.
8、353-363.,治疗现状及进展,治疗现状及进展,2.尺骨头切除术适用于合并严重DRUJ关节炎并对功能要求不高的老年患者。全部切除：具有代表性的是Darrach术式。部分切除：保留尺骨茎突与TFCC，创伤较小。,Zimmerman, R.M, J.M. Kim and J.B. Jupiter, . Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2012. 20(10): p. 623-32.,治疗现状及进展,3.尺骨短缩术适用于尺骨过长，或尺骨相对过长，旨在恢复DRUJ稳定性，同时解除尺月撞击。合并TFCC损伤，或肿瘤、风湿
9、等所致骨性破坏，严重骨性关节炎时，可能需要进一步手术重建DRUJ稳定。,Nishiwaki M,Nakamura T,Nakao Y,Nagura T. J Hand Surg Am.2005 30(4):719-2687,治疗现状及进展,4.尺骨头置换术适用于有DRUJ关节面破坏严重、Sauvkapandji手术或尺骨头切除等治疗失败时限制性假体可获得更为满意的尺桡骨稳定，但仍有感染、假体松动、异位骨化、肌腱炎等并发症。,Strigel，et al. 2006 1(2):66-8； Galvis EJ，et al .J Hand Surg Am 2014;39(9):1699704.van
10、Schoonhoven ，et al. J Hand Surg Am.2000 25(3):438-46.Scheker LR ，et al. J Hand Surg Am 2008;33(9):163944.,治疗现状及进展,5.下尺桡韧带重建术代表术式是Adams & Berger术式。适用于下尺桡韧带撕裂所致慢性DRUJ不稳或脱位。旨在重建下尺桡韧带，修复稳定性。,Adams, B.D. and E. Lawler. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2007. 15(9): p. 571-5.,治疗现状及进
11、展,一定程度上有效重建DRUJ稳定，但操作复杂，创伤大，甚至造成TFCC二次损伤。肌腱摩擦损伤腕关节周围韧带等组织，甚至导致医源性骨折。疼痛、关节僵硬，损伤尺神经皮支等并发症可能,Moritomo, H. and T. Kataoka. Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery, 2013. 18(3): p. 515-22. Petersen, M.S. and B.D. Adams. Journal of Hand Surgery, 1993. 18(2): p. 328-34.,治疗现状及进展,6.关节镜治疗适用于关节内损伤，特别是TFCC
12、的损伤,可在镜下重建。Wafer薄片式切除术 ，一般在关节镜下完成，适用于尺骨变异小于2mm的情况下,Jegal,M,K. Heo and J.P. Kim. The journal of hand surgery Asian-Pacific volume, 2016. 21(3): p. 300-306.,治疗现状及进展,近年来，随着微创理念的逐渐普及，DRUJ内损伤尤其是TFCC撕裂损伤的关节镜辅助治疗，越来越受到专家学者的青睐。关节镜辅助下修复TFCC与开放性手术相比，临床结果并无明显统计学差异。DRUJ间隙较小，有一定的解剖学障碍。,Bayoumy, M.A,et al. Journa
13、l of Orthopaedics, 2015. 13(4): p. 455-460.Seo JB,Kim JP,Yi HS,Park. J Hand Surg Am.2016 41(5):615-23. Anderson,M.L,et al.Journal of Hand Surgery, 2008. 33(5): p. 675-82.,治疗现状及进展,7.关节外下尺桡固定,Fulkerson和Watson 1978年提出采用游离肌腱“8”字围绕尺骨颈后经桡骨远端钻孔固定。,Fulkerson JP, Watson HK. Congenital anterior subluxation of
14、 the distal ulna. A case report. Clin Orthop Relat Res, 1978, (131): 179-182,治疗现状及进展,有术者采用尺侧伸腕肌腱关节外捆绑法结合锚钉技术。,治疗现状及进展,还有术者采用克氏针固定下尺桡关节，若针太细则固定不牢，太粗则极易造成局部骨质劈裂或穿出，同时因DRUJ属活动关节，断针或针松动等并发症亦常发生。,4 weeks post-op,6 weeks post-op,治疗现状及进展,8.其他伸肌支持带及关节囊紧缩术韧带转位重建术旋前方肌骨膜瓣转位术尺腕悬吊腱固定术乙状切迹重建 ,总结及趋势,对于急性DRUJ不稳，及时明
15、确诊断和早期复位，则韧带有一定愈合的可能。保守治疗仍为DRUJ急性损伤的首选治疗方法，但有着较高的复发率；软组织重建与骨性重建均可在一定程度缓解疼痛，改善功能，但也各有利弊，目前尚无定论。关节镜辅助下重建DRUJ稳定性，符合微创理念，可以取得较之单纯开放手术相当的结果。 但DRUJ间隙较小，有一定的解剖学障碍，常辅助开放手术。,总结及趋势,直,近年来也有学者尝试采用悬吊固定系统关节外弹性固定，进行前臂不稳重建的研究。,de Vries et al. J Hand Surg Eur Vol.2016. Drake ML, et al. J Hand Surg Am. 2010, 35: 1981
16、5. Kam CC，et al. J Hand Surg Am. 2010, 35: 162632.。,总结及趋势,直,重建远端骨间膜功能,de Vries et al. J Hand Surg Eur Vol.2016.,总结及趋势,直,总结及趋势,那么将运动医学理论与创伤理论相结合，采用弹性悬吊系统重建尺桡关节稳定，是一种操作简单，创伤较小，具有可复制性，同时利于进行早期康复锻炼，或许是未来重建DRUJ稳定性的新趋势。,总结及趋势,基于以上理论，我科采用双钢板悬吊装置治疗DRUJ脱位，经过随访，取得较好的临床疗效和研究经验。其中：A case of distal radioulnar jo
17、int dislocation fixed by using amini-plate-button已为International Journal of Surgery Case Reports杂志接收；尺桡远侧关节治疗进展已为中华创伤骨科杂志接收；尺骨截骨并弹性悬吊固定术治疗尺骨撞击综合征已为中国修复重建外科杂志接收。,手术方法及步骤,（1）完善各项术前检查，排除手术禁忌症（2）手术采取平卧位，臂丛麻醉下进行，上肢常规消毒铺巾，近端上止血带。取腕关节尺侧/桡侧切口并逐层剥离，探查下尺桡关节脱位，确定隧道位置，以直径2.0mm克氏针从桡骨侧向尺骨侧钻取骨隧道，在纽扣钢板系列操作工具中使用6mm大
18、小纽扣钢板联合ULTRABRADE#2双线固定，通过操作工具中专用的过线器，穿过骨隧道悬吊固定尺侧及桡侧纽扣钢板，拉紧缝线使尺骨桡侧关节面紧贴桡骨远端乙状切迹，注意钢板避开周围肌腱，最后打结固定（如图11）。此时“琴键征”、“尺骨凹”试验（-），前臂旋转时，DRUJ稳定，冲洗术口，逐层关闭伤口。,采用两枚6mm纽扣钢板，2.0mm克氏针钻取骨隧道，以过线器使2股ULTRABRADE#2缝合线穿过骨隧道后悬吊固定尺桡侧双纽扣钢板，并加压打结固定,采用6mm纽扣钢板重建DRUJ稳定，骨隧道为2mm，隧道位置为下尺桡关节近端下约3mm。,注意,（3）术后康复：棉垫绷带加压包扎，维持腕关节功能位，3周
19、内予石膏外固定。3-4周后视门诊情况取除石膏外固定后，开始前臂屈伸、旋转无负重活动，8周后开始前臂逐渐负重运动并逐渐增加活动度。（4）定期复诊，复查X光片、CT及指导功能锻炼，评估功能评分，注意必要时及时调整外固定的位置及松紧程度。,我们与国家重点实验室合作开展了生物力学研究，进行了2例防腐标本的预实验和12例新鲜冰冻标本的正式试验，用以验证了用此产品重建下尺桡关节的稳定性和牢固性。,生物力学实验,病例分享,患者女性，50岁，10年前因摔伤致右腕关节疼痛、畸形，活动受限，外院查X线提示：右尺骨远端骨折，患者拒绝手术，具体治疗不详。2014年1月右腕关节尺侧出现一大小约1cm*1cm*1.5cm
20、的肿物，质稍硬，活动度差，逐渐增大，疼痛症状明显，夜间疼痛明显，遂至当地医院行手术切除术。术后未进行放疗等治疗，后患者右腕关节尺侧、掌侧逐渐出现多个肿物，逐渐增大。2015年9月24日因疼痛剧烈至我院就诊。,病例分享,体查：右腕尺侧一“S型”长约6cm的手术疤痕，右腕尺侧、掌侧多发肿物，质稍硬，大小不等，最大2cm*2.5cm*3cm，活动因痛性受限，掌屈、背伸时诱发右腕关节疼痛明显加重，压痛明显，活动度差。,患者右腕外观照片可见手术疤痕、多发肿物。,病例分享,X线提示：术前右腕关节正侧位X线示：腕部尺侧、掌侧多发肿物，尺骨远端较桡骨远端长约8mm；,病例分享,CT示：多发肿物侵犯周围桡骨、尺
21、骨、月骨及三角骨，周围皮下轻度水肿，右腕腕骨骨间关节少量积液。,病例分享,MR示：腕关节多发肿物侵犯腕深浅屈肌腱。,病例分享,患者取平卧位，臂丛麻醉满意后，右上肢常规消毒铺巾，近端上止血带。取原切口。,病例分享,逐步切开各层组织，牵开右腕浅屈肌腱，可见多发包膜完整的肿物，软组织弥漫性增生,铁锈色沉积，侵犯尺神经、腕深屈肌腱,注意保护正中神经，仔细分离肿物，去除部分被侵犯无法保留的尺神经、腕深屈肌腱。,尺神经 腕深屈肌腱,病例分享,可见肿物侵犯DRUJ、TFCC、远端骨间膜，咬骨钳去除坏死组织以及骨质。切除肿物如图：质稍硬，颗粒状，具有铁锈色沉积，呈弥漫性生长，侵犯软组织及骨质。,病例分享,暴露
22、尺骨，可见尺骨远端较桡骨长约8mm(大于2 mm)，具有撞击症，靠近尺骨茎突1cm处截骨，约8mm，复位钳复位后，AO钢板螺钉固定。,病例分享,尺骨短缩术后采用双钢板悬吊系统重建DRUJ稳定。术后第一天进行手指及上臂的功能锻炼，术后2周拆线后进行放疗，石膏固定6周后拆除石膏，进行前臂功能锻炼。随访患者右腕关节活动度正常，无明显疼痛，体查“琴键征”、“尺骨凹”试验（-）。,病例分享,术后6个月，腕关节活动及疼痛明显减轻，腕关节功能评分及VAS疼痛评分结果满意。,病例分享,此外，我们也进行了尺桡骨远端骨折合并DRUJ脱位的治疗，手术效果及术后随访，医患双方均较满意。,此为前臂双骨折行内固定术后，尺桡骨均行克氏针内固定、尺骨采用钢板固定后于我院就诊，下尺桡关节极不匹配，我们行了钢板螺钉固定尺桡骨后，尺骨短缩并以应用悬吊固定原理重建DRUJ。,病例分享,此为另一例DRUJ不匹配导致的DrUJ脱位患者（女，31岁），于我科行尺骨短缩+弹性固定重建术，术后半年随访，骨折已愈合，DRUJ关系良好。,60岁女性，尺骨短缩+下尺桡关节重建术后3月,结论,关节外下尺桡弹性固定，是治疗DRUJ脱位的适宜的治疗方式，临床效果满意。或许是未来治疗DRUJ脱位的一个趋势。,谢谢！,
