1、一例关于尿路感染的病例讨论主讲：指导老师：,一般情况：李某某，男，79岁，轮椅入院，身高体重未测住院时间：2017.09.152017.11.11(共58天),病史介绍,主述：排尿困难一周,病史介绍,现病史：疾病发生：患者家属（儿子）代诉1周前开始出现排尿困难，滴状尿，伴腹胀不适，无尿频、尿急、尿痛，无解肉眼血尿，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘、心悸，无恶心、呕吐、腹泻，无腹痛。诊疗经过：1、2017.09.08在南宁市第一人民医院急诊就诊，诊断“尿潴留”，予导尿、留置尿管、抗感染处理，症状改善，带尿管回家。2、2017.09.12患者自行拔除尿管，再次出现排尿困难，滴状尿，伴腹胀等
2、，性质同前。3、2017.09.15为进一步诊疗至我院急诊就诊，联系泌尿外科无床位，拟“尿潴留”收住肾内科。病后一般情况：病后精神、食欲、睡眠尚可，大便正常，小便如上述，体重无明显变化。,病史介绍,既往史：有高血压病史多年，最高收缩压大于180mmHg，目前予苯磺酸氨氯地平片（A）5mg*7s/片 5mg qd 口服、厄贝沙坦片0.15g*7s/片 0.15g qd 口服控制血压，血压控制尚可。有2型糖尿病史，目前予饮食控制血糖，未监测血糖，血糖控制情况不详。有脑梗死、前列腺增生症、尿道狭窄症病史等。,入院查体：T 36 ，P 105次/min，R 20次/min，BP 172/102mmHg
3、,专科检查：腹部膨隆，下腹部可扪及膀胱，上界可至脐下一横指，压之有胀痛感，余无特殊。,个人史、婚育史、家族史无特殊。无药物食物过敏史。,病史介绍,入院急查,09.16 生命征正常，T36.8，超声可见：膀胱充盈欠佳，壁厚约0.9cm，毛糙，小梁形成，腔见留置管回声，前列腺大小约4.4*5.2*4.3cm，包膜完整，向膀胱凸出1.8cm，腺体光点增粗，分布欠均匀，CDFI：未见异常血流信号；提示：肝右叶胆管壁钙化声像，前列腺增生症，膀胱壁厚、小梁形成，胆、胰、脾、双回声未见明显异常，双侧输尿管未见扩张。,病史介绍,入院诊断,1、尿潴留2、前列腺增生3、高血压病3级 很高危组4、2型糖尿病,补充诊
4、断,1、尿路感染（2017.9.16）,问题一：该患者的初始抗感染方案是什么？,问题一：该患者的初始抗感染方案是什么？,初始抗感染方案,上尿路/下尿路感染？,流行病学,单纯性/复杂性感染？,耐药高危因素,尿路感染（UTI）简称尿感，指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病，多见于育龄期妇女、老年人、免疫低下及尿路畸形者。根据感染发生部位可以分为上尿路感染和下尿路感染，前者系指肾盂肾炎，后者主要指膀胱炎。上尿路感染常有发热、寒战、甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛，输尿管点和（或）肋脊点压痛、肾区叩击痛等。下尿路感染常以膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）为突出表现，一般少有发热、腰痛等。,内
5、科学人卫第八版P496500,尿路感染根据有无尿路结构或功能的异常，可分为复杂性和非复杂性感染。复杂性感染是指伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱-输尿管反流等结构或功能异常，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染。非复杂性尿感指不伴有上述情况者。,内科学人卫第八版P496,复杂尿路感染是发生在上尿路或下尿路存在解剖结构异常者，功能性异常者或留置尿管者（FDA定义）。复杂尿感危险因素：前列腺肥大，尿路结石，梗阻，导管或支架，神经炎性膀胱炎，代谢/激素分泌异常妊娠，糖尿病；免疫缺陷肾移植，粒细胞缺乏，HIV。,ABX指南感染性疾病的诊断与治疗第二版P102,尿路感染诊断与治疗中国专家共识（201
6、5版）尿路感染抗菌药物选择策略及特殊类型尿路感染,尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）复杂性尿路感染,常见致病菌：,急性单纯性上、下尿路感染病原菌80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌仍以大肠埃希菌多见（30%50%），也可为肠球菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌属、念珠菌属等。,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）P81,2016年CHINET中国细菌耐药性监测数据分析,我院2016年度细菌培养及药敏分析报告,2016年CHINET中国细菌耐药性监测数据分析,我院2016年度细菌培养及药敏分析报告,首选：含-内酰胺酶抑制剂
7、的-内酰胺类抗生素，或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类iv 23周备选：氟喹诺酮类，或头孢他啶，或头孢吡肟iv 23周,国家抗微生物治疗指南P35,泌尿系感染诊断治疗指南（2011版）,ABX指南感染性疾病的诊断与治疗第二版P102,轻中度患者：近期未应用FQ可经验性选择左氧氟沙星（500mg iv/po q24h）或环丙沙星（500mg po2次/天/400mg q12h iv）,MDR革兰氏阴性菌风险低：左氧氟沙星750mg iv qd或头孢曲松1g iv qd或头孢吡肟1g iv q12h或哌拉西林-他唑巴坦3.375g iv q6h或庆大霉素5mg/kg iv qd。若青霉素过敏：氨曲南2g
8、iv q8h。,热病：桑福德抗微生物治疗指南（新译第43版）P35,小结：,综上所述，复杂性尿路感染经验性用药,复杂尿感经验用药,氟喹诺酮类（左氧、环丙等）,头孢类（头孢他啶、吡肟、噻肟等）,-内酰胺类含酶抑制剂（哌拉西林他唑巴坦等）,其他（氨曲南、磷霉素氨丁三醇等）,氨基糖苷类（庆大霉素等）,碳青霉烯类（厄他培南等）,经验性用药，需要根据临床反应和尿培养结果随时更正。,初始治疗方案,我院2016年度细菌培养及药敏分析报告,诊疗经过,9月22日（D7）,患者反复留置尿管近3周，住院期间，9.18和9.21两次尿培养（中段尿）培养出白色假丝酵母菌（细菌计数1万/ml）。期间无发热。请临床药学科会
9、诊（1）。,诊疗经过,患者情况：患者时有腹胀，精神欠佳，排少量血便，禁食。查体：19日夜间发热，T38.2，无特殊处理20日T 37.4，P 84次/min，R 20次/min ，BP132/82mmHg检验结果：CA125 77.4U/ml检查结果：ECG示：窦性心动过速、左室高电压、T波改变 肺通气示：轻度限制性肺通气功能障碍,7月20日,问题二：尿多次培养出白色假丝酵母菌，是否具有抗真菌指征？ 感染OR定植？ 若要抗真菌，选什么品种？,（卡泊芬净、5-氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伏立康唑、酮康唑、克霉唑、伊曲康唑、制菌霉素等）,诊疗经过,患者情况：患者时有腹胀，精神欠佳，排少量血便，禁
10、食。查体：19日夜间发热，T38.2，无特殊处理20日T 37.4，P 84次/min，R 20次/min ，BP132/82mmHg检验结果：CA125 77.4U/ml检查结果：ECG示：窦性心动过速、左室高电压、T波改变 肺通气示：轻度限制性肺通气功能障碍,7月20日,国家抗微生物治疗指南,诊疗经过,患者情况：患者时有腹胀，精神欠佳，排少量血便，禁食。查体：19日夜间发热，T38.2，无特殊处理20日T 37.4，P 84次/min，R 20次/min ，BP132/82mmHg检验结果：CA125 77.4U/ml检查结果：ECG示：窦性心动过速、左室高电压、T波改变 肺通气示：轻度限
11、制性肺通气功能障碍,7月20日,热病：桑福德抗微生物治疗指南（新译第43版）P126,对于将行泌尿外科操作的患者：使用氟康唑200mg/d(3mg/kg)或（两性霉素B0.5mg/(kg*d)，耐氟康唑的菌株）在操作前后治疗数天。,诊疗经过,患者情况：患者时有腹胀，精神欠佳，排少量血便，禁食。查体：19日夜间发热，T38.2，无特殊处理20日T 37.4，P 84次/min，R 20次/min ，BP132/82mmHg检验结果：CA125 77.4U/ml检查结果：ECG示：窦性心动过速、左室高电压、T波改变 肺通气示：轻度限制性肺通气功能障碍,7月20日,微生物检查：尿培养及药敏对选择治疗
12、方案十分重要。尿革兰染色对经验性治疗有意义。提示：如果有导管或支架，应提示实验室进行所有微生物检验包括可能会被认定为污染的“皮肤定植菌”。无症状菌尿、念珠菌尿或脓尿无需治疗，除非在妊娠、儿童、肾移植患者及粒细胞缺乏患者。,ABX指南感染性疾病的诊断与治疗第二版P102103,诊疗经过,患者情况：患者时有腹胀，精神欠佳，排少量血便，禁食。查体：19日夜间发热，T38.2，无特殊处理20日T 37.4，P 84次/min，R 20次/min ，BP132/82mmHg检验结果：CA125 77.4U/ml检查结果：ECG示：窦性心动过速、左室高电压、T波改变 肺通气示：轻度限制性肺通气功能障碍,7
13、月20日,念珠菌尿：出现念珠菌尿并不等于泌尿道感染，因为其定植很常见，即使是脓尿患者也可能是定植。除外以下情况：肾移植，妊娠，粒细胞缺乏患者，检测部位有硬件或正在进行操作的泌尿外科患者。,如果需要治疗（推荐）：氟康唑400mg负荷剂量，然后每天200mg po/iv *714天。,ABX指南感染性疾病的诊断与治疗第二版P426,短期留管时间为7天以内，超过2830天为长期留管。长期留管相关菌尿：每月尿培养显示菌株经常变换，无论是否应用抗菌药物大多数的无症状菌尿不推荐使用抗菌药物治疗。因为无症状菌尿引起并发症的风险较低，用抗菌药物治疗不能阻止无症状菌尿的复发，并且可以促进体内的菌株产生耐药性。,
14、泌尿系感染诊断治疗指南（2014版）,上述例外情况主要是为了预防菌血症的发生，并不在于根除无症状菌尿。积极手术治疗引起/加重尿路感染的尿路梗阻性疾病（结石、肿瘤、狭窄等）在施行手术前要控制好感染以免手术时继发尿源性脓毒血症。术前尿培养出的各种细菌均有可能成为引起术后发热和脓毒血症的致病菌。,泌尿系感染诊断治疗指南（2014版）,临床药学科会诊（1）： 患者诊断为尿潴留、尿路感染、前列腺增生等。9月21日，尿培养加菌落计数：白色假丝酵母菌对酮康唑、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑等药物敏感。尿检：白细胞计数38个/uL。患者目前无发热，但考虑近期患者行泌尿系相关手术，建议：1、口服氟康唑片（0.2
15、g qd 首剂加倍）抗感染治疗；2、用药期间定期复查尿常规、血常规，视病情变化及药敏结果调整用药。,诊疗经过,9月22日(D8),诊疗经过,9月22日(D8),用药情况：停用左氧氟沙星注射液。,首剂加倍。,小结：,导管相关性尿路感染：无症状菌尿：短期留置尿管的比例为9%23%，长期留置尿管的比例达100%。大多数的无症状菌尿不推荐使用抗菌药物治疗。但是，对于需要行泌尿系手术的患者以前列腺增生为例，术前的无症状菌尿如果不被控制，经尿道前列腺电切术后出现菌血症的概率高达60%，有6%10%的患者会出现尿源性脓毒血症。应用方案：术前1d或手术前即刻应用即可，术后如果未留置尿管可以不再使用，如果留置尿
16、管，术后直至拔出尿管方可停用抗菌药物。无症状念珠菌尿的治疗：同无症状菌尿的治疗。,抗白色念珠菌，热病指南上一线用药为氟康唑和棘白类。但棘白类（卡泊芬净等）和伏立康唑尿药浓度低。两性霉素B毒性较大，不良反应多。对于将行泌尿外科操作的患者：使用氟康唑200mg/d(3mg/kg)或（两性霉素B0.5mg/(kg*d)，耐氟康唑的菌株）在操作前后治疗数天。（不需要治疗到完全培养不出真菌）,9月28日尿培养及药敏结果（鲍曼1）,9月29日,临床药学科会诊（2）： 患者老年男性，临床诊断为尿路感染、尿潴留、前列腺增生等，入院后给予左氧氟沙星抗感染。9.21、9.22尿培养提示：白色假丝酵母菌，予以口服氟
17、康唑片200mg qd（9.22），治疗第8天。9.25尿常规：蛋白质 0.3 g/L，红细胞计数 237 个/uL。9.28尿培养提示：鲍曼不动杆菌（细胞计数104/ml），对头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、多粘菌素、哌拉西林/他唑巴坦等敏感。目前患者无发热、尿频、尿急等不适，建议：1、继续目前抗感染治疗方案，再次行尿病原学检查，视临床反应及药敏结果酌情调整用药方案；2、密切观察病情变化，定期监测血常规、尿常规、CPR及PCT等。,10月1日尿培养及药敏结果（鲍曼2）,医嘱变更：,10月1日,10月9日尿培养及药敏结果（鲍曼3）,10月10日（D25）,临床药学科会诊（3）： 患者目前临
18、床诊断尿潴留、前列腺增生、高血压3级、2型糖尿病、尿路感染。10月9日尿培养：鲍曼不动杆菌，头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南西司他丁、美罗培南、哌拉西林他唑巴坦等敏感。10月8日尿常规：白细胞计数35个/uL，红细胞计数70个/uL。患者既往反复培养出鲍曼不动杆菌，目前使用头孢哌酮舒巴坦1g q12h、氟康唑片0.2g qd抗感染治疗，尿常规白细胞较前减少，无发热，近期拟行手术，建议：1、停止使用氟康唑片，头孢哌酮舒巴坦用法用量调整为2g q12h；2、复查尿常规及尿培养，根据患者临床实际情况及病原学检查结果调整用药方案；3、密切关注患者凝血功能。,因10.10尿培养出白色假丝酵母菌，所以没有停用氟康
19、唑片。,10月11日（D26）,医嘱变更：,10月14日尿培养及药敏结果（屎肠球1）,停用头孢哌酮舒巴坦钠,10月15日（D30）,10月16日尿培养及药敏结果（屎肠球2）,10月16日,临床药学科会诊（4）：患者男，79岁，临床诊断：尿路感染等。10.14、10.16尿液两次培养出屎肠球菌，对万古霉素等敏感，考虑患者择期行前列腺电切术，建议：1、使用万古霉素0.5g q12h 抗感染治疗，静滴时间大于60min；2、定期行尿常规、crp等炎症指标检查，定期行尿培养；3、密切监测肾功能，视患者病情变化情况调整抗菌药物使用。,10月20日,医嘱变更：,10.30手术：膀胱尿道镜检+膀胱内血块清除
20、+尿道狭窄内切开术+TURP+TUVP+膀胱颈电切术术后处理：1、监测生命征；2、此手术为侵入性操作且留置尿管，且术前存在尿路感染，患者术中发现膀胱呈慢性炎症改变，继续按原用药方案予万古霉素0.5g q12h静滴抗感染治疗3、持续膀胱冲洗、间断抽吸血块；4、适当护胃及补充电解质能量等对症治疗。,10.24和10.26两次尿培养均未培养出细菌。,患者各项生命征平稳，心肺腹未见异常，未诉明显不适，留置尿管通畅，持续冲洗引出液清，停用心电监护。T37.8。血常规:WBC：9.53*109/L，NEUT%：0.918 ，RBC：4.51*1012/L，HGB139 g/L，PLT：251*109/L。
21、生化十四项:钾3.73 mmol/L，钠134.0 mmol/L，氯95.0 mmol/L ，肌酐134.0 umol/L ，尿素4.30 mmol/L，超敏C反应蛋白95.41mg/L（0-3）。,10.31术后1d,11.01术后2d,患者无恶心呕吐、无畏寒发热等不适，生命征平稳，心肺腹情况良好。T36.9。血常规:WBC：12.59 *109/L，NEUT%：0.919 ，RBC：4.05 *1012/L，HGB： 124 g/L，PLT：185*109/L。生化十四项:钾4.76 mmol/L，钠133.0 mmol/L，氯 95.0 mmol/L，肌酐 252.0umol/L ，尿素
22、 7.90 mmol/L，超敏C反应蛋白 168.60 mg/L。尿常规:白细胞计数 14 个/uL，红细胞计数 1454 个/uL。,11月01日,临床药学科会诊（5）：患者目前临床诊断尿潴留、前列腺增生、高血压3级、2型糖尿病、尿路感染。10.30行TURP+TUVP手术，术后出现发热，11.01尿常规：白细胞0个/uL，白细胞计数14个/uL。血常规：白细胞计数12.59*109/L，中性粒细胞比值0.919，中性粒细胞绝对数11.56 *109/L。肌酐252.0umol/L。患者10.20起使用万古霉素0.5g q12h抗感染，目前无发热，尿常规白细胞较前好转，肌酐值升高，考虑万古霉
23、素血药浓度过高，建议：1、停止使用注射用万古霉素；2、复查尿常规、尿培养，肌酐值及血常规，必要时检查PCT，根据患者临床实际情况及检查结果调整用药方案；3、密切关注患者体温变化。,11月01日,医嘱变更：,停用万古霉素,11月02日,停万古霉素后，血象下降，无发热，但肌酐仍高。（肌酐：317umol/L）请临床药学科会诊（6）,临床药学科会诊（6）：患者目前临床诊断尿潴留、前列腺增生、高血压3级、2型糖尿病、尿路感染。患者10.20起使用万古霉素0.5g q12h抗感染，目前无发热，尿常规白细胞较前好转，肌酐值升高，考虑万古霉素血药浓度过高引起，11.01已停止使用，建议：1、停止使用注射用万
24、古霉素；2、密切监测患者肾功能。,问题三：万古霉素是否引起了患者肾损伤？ 什么时候停用万古霉素才合适？,10月29日最高体温36.610月30日最高体温36.710月31日最高体温37.811月01日最高体温36.911月02日最高体温37.211月03日最高体温37.6 11月04日最高体温37.5 11月05日最高体温37.5 11月06日最高体温37 11月07日最高体温37.6 11月08日最高体温未测11月09日最高体温36.5 11月10日最高体温36.3 11月11日最高体温36.6 ,万古霉素0.5g q12h 10.20-11.1,手术,停万古霉素,血清肌酐：,11月11日（
25、术后12d）,患者精神状态尚可，心肺腹检查未见异常，尿管已拔除，无排尿困难及尿频、尿急、尿痛及肉眼性血尿等现象，腹部无压痛，反跳痛。家属陪同下轮椅出院。,出院诊断：,1、前列腺增生并尿潴留2、尿道狭窄3、尿道膀胱炎4、尿路感染5、膀胱内血块形成6、高血压病3级 很高危组7、2型糖尿病8、电解质紊乱（低钾、低钠、低氯、低钙血症）,问题三：万古霉素是否引起了患者肾损伤？ 什么时候停用万古霉素才合适？,万古霉素肾毒性的危险因素:,1、高谷浓度2、高给药剂量3、个体差异和低蛋白血症4、其他常见相关因素合用肾毒性药物基础肾功能（血肌酐基础值150mol/L、肾小球滤过率降低、用药前即存在急性肾损伤）用药
26、时间（大多集中在用药第614天）,万古霉素治疗指南：美国感染病学会共识建议摘要,肾毒性判断：万古霉素治疗后，如果多次（至少2或3个连续性）血肌酐升高（增加44.2mol/L，或者从基线增幅50%，以较高者为准），且无其他原因可以解释时，判断为万古霉素导致的肾毒性。,IDSA(美国感染病学会) 和ASHP（美国卫生系统药师协会）,万古霉素诱导肾毒性的综述,万古霉素导致急性肾损伤的定义古霉,美国的多个协会联合制定了以下标准：至少连续两次到三次监测血清肌酐较基础值升高0.5mg/dl或血清肌酐较基础值增加大于50%（即测量值大于基础值的1.5倍）。,130.5,用万古前：CREA121mol/L,2
27、52121*1.5=181.5,血清Cr：50130mol/L,用万古13天后：CREA252mol/L,血清肌酐：,小结,万古霉素致肾损伤的预防：持续泵入；监测万古霉素血药浓度；预防低蛋白血症；避免与肾毒性药物合用。,IDSA和ASHP常规作TDM：1、应用大剂量万古霉素并且使用疗程较长的患者2、肾功能不稳定（恶化/改善）的患者3、联合使用其它耳、肾毒性药物的患者4、儿童5、新生儿6、老人,TDM：万古霉素治疗药物监测指南（2015版）推荐稳态谷浓度为万古霉素治疗药物监测指标。（强推荐）对于一般成人患者，推荐1015mg/L为万古霉素（稳态谷浓度）。（强推荐）2009年IDSA万古霉素治疗指南和2011年IDSAMRSA指南推荐给药后34个维持剂量，监测谷浓度。万古霉素血药谷浓度应保持在10mg/L以上。对MRSA引起的复杂及重症感染，建议谷浓度维持在1520mg/L。万古霉素血药谷浓度升高与肾毒性发生有明显的相关性。但峰浓度与肾毒性无明显相关性。万古霉素血药谷浓度15mg/L是肾毒性发生的独立危机。,欢迎老师指点批评,
