1、宫颈癌前病变的处理,北京协和医院妇产科冯凤芝,宫颈上皮内瘤变（CIN）,子宫颈癌,I期 II期III期IV期,CIN1CIN2CIN3/原位癌,癌前病变,癌,CIN 诊断,宫颈病变和早期宫颈癌的“三阶梯”诊断模式,细胞学：筛查,阴道镜：评估,组织学：确诊,有关筛查,从21岁起开始筛查 21-29岁每3年进行一次单纯的细胞学检查 30-65岁每5年进行一次细胞学和HPV共查（首选）每3年进行一次单纯的细胞学检查（可接受）,有关筛查,65岁以前的筛查中无阳性结果且最近20年内没有CIN2+病史，应停止任何形式的筛查HPV（-）的ASC-US应视为异常，不足以保证能够在65岁时终止筛查在CIN2、C
2、IN3、或AIS自然消退或适当处理后，常规筛查应持续至少20年 子宫已切除且没有CIN2+史的不需要筛查,TBS的细胞学诊断,非典型鳞状细胞（ASC） ASC-US ASC-H鳞状上皮内低度病变 (LSIL) HPV细胞病理作用的核周凹空细胞 CIN 1 鳞状上皮内高度病变（HSIL) CIN 2 CIN 3 CIS浸润癌,鳞状细胞异常,非典型腺细胞（AGC） 非典型腺细胞倾向瘤变 原位腺癌（AIS)腺癌,腺细胞异常,有关几个名词的 释义,CIN2+CIN2，CIN3，AIS，或癌症CIN3+CIN3，AIS，或癌症CIN2,3高度病变，或是无法在CIN2和CIN3之间区分，或是病理医师选择不
3、去区分HSIL+HSIL，AGC，或癌症,TBS细胞学诊断的处理,不满意的细胞学检查结果,HPV的情况不清楚（任何年龄）,HPV阴性（30岁）,HPV阳性（30岁）,2-4个月后重复细胞学,阴道镜检查,异常,阴性,不满意,以ASCCP指南进行处理,常规随诊（HPV阴性或未知）或在1年时同时检查（HPV阳性）,二者均可接受,细胞学（-）、但宫颈管/移行带成分缺乏或不够充分,21-29岁*,30岁,HPV阴性,HPV未知,HPV检测（最好选择）,HPV阳性,常规筛查,以ASCCP指南进行处理,*HPV检测用于21-29岁间女性的管理是不可接受的,3年内重复细胞学（可接受的）,1年内检测HPV和细胞
4、学,基因分型,或,或,30岁女性，细胞学（-），但是HPV（+）,1年时重复细胞学是可接受的,HPV DNA分型是可接受的,阴道镜,按ASCCP指南进行处理,按ASCCP指南进行处理,细胞学和HPV均阴性,ASC或HPV阳性,HPV16或18阳性,HPV16和18均阴性,1年时同时重复检查,3年时同时重复检查,细胞学ASC-US*,1年时重复细胞学是可接受的,最好做HPV检测,阴道镜没有病灶的或宫颈管取样不够的最好行宫颈管内取样，其他情况行阴道镜检查是可以接受的,按ASCCP指南进行处理,*如果是孕妇或21-24岁间女性治疗方案可能有所变化,阴性,ASC,常规筛查（3年时行细胞学检查）,HPV
5、阳性（按照LSIL的情况处理）,HPV阴性,3年时同时重复检查,21-24岁间女性ASC-US或LSIL,最好在12月时重复细胞学,返回式HPV检测仅对于ASC-US是可接受的,HPV阳性,阴性，ASC-US或LSIL,ASC-H，AGC，HSIL,12个月时重复细胞学,2次阴性,常规筛查,ASC,阴道镜,HPV阴性,常规筛查,LSIL*,HPV阴性的LSIL,没有HPV的LSIL,HPV阳性的LSIL,阴道镜,1年时同时重复检查,细胞学阴性和HPV阴性,3年时同时重复检查,ASC或HPV阳性,没有妊娠也没有发现病灶 “最好”行宫颈管内取样阴道镜检查不足 “最好”行宫颈管内取样充分的阴道镜检查
6、发现病灶 宫颈管内取样可以接受,没有CIN2,3,CIN2,3,按ASCCP指南进行处理,按ASCCP指南进行处理,*如果是孕妇或21-24岁间女性治疗方案可能有所变化,最好的选择,可接受的选择,妊娠期间的LSIL,最好行阴道镜,推迟阴道镜（至少到产后6周）,没有CIN2,3*,CIN2,3,产后随访,按ASCCP指南处理,*细胞学、组织学或阴道镜均未考虑CIN2,3或癌,ASC-H*,阴道镜无论HPV什么状态,没有CIN2,3,CIN2,3,按ASCCP指南处理,按ASCCP指南处理,*如果是孕妇或21-24岁间女性治疗方案可能有所变化,21-24岁间女性ASC-H或HSIL,阴道镜立即行L
7、EEP是不可接受的,没有CIN2,3,CIN2,3,以阴道镜和细胞学进行观察*每6个月间隔至少2年,连续两次细胞学结果阴性而且没有高级别阴道镜异常发现,常规筛查,其他结果,HSIL持续24个月但未发现CIN2,3,按ASCCP指南处理,诊断性切除,高级别阴道镜异常发现或HSIL持续1年,活检,CIN2,3（如果没有CIN2,3，继续观察）,按ASCCP指南处理CIN2,3的年轻女性,*如果阴道镜检查充分且宫颈管取样阴性。否则有指证行诊断性切除,HSIL*,立即行LEEP+,阴道镜（且评估宫颈管 内）,没有CIN2,3,CIN2,3,按ASCCP指南处理,或,*如果是孕妇或21-24岁间女性治疗
8、方案可能有所变化+如果是孕妇或21-24岁间女性则不行此处理,AGC,所有的亚类（除了不典型内膜细胞）,不典型内膜细胞,阴道镜（包括宫颈管内取样）以及内膜活检（如果35岁或有内膜癌的高危因素*）,内膜及宫颈管内取样,没有内膜病理,阴道镜,*包括不能解释的阴道流血或提示长期不排卵的情况,AGC的后续处理,初始细胞学是AGC-NOS,初始细胞学是AGC（倾向于瘤变）或AIS,没有CIN2+，AIS或癌症,CIN2+，但没有腺上皮瘤变,没有浸润癌,12和24个月时同时检查,按ASCCP指南处理,诊断性切除+,3年后同时检查,阴道镜,+应该提供原始的标本以检查切缘，最好同时行宫颈管内取样,均为阴性,有
9、任何异常,阴道镜诊断的处理,此前“异常性较小*”的细胞学结果行阴道镜证实（-）或CIN1,随诊而不治疗,12个月时同时检查,HPV及细胞学均（-）,适龄地#再次检查3年以后,细胞学(-) HPV(-),常规筛查,ASC或HPV(+),阴道镜,没有CIN,CIN2,3,CIN1,按ASCCP指南处理,如果持续至少2年,随诊或治疗+,*异常性较小包括细胞学ASC-US或LSIL，HPV16+或18+，以及持续HPV感染如果是孕妇或21-24岁间女性治疗方案可能有所变化#如果30岁行细胞学检查，如果30岁则同时检查+或行消融术或行切除术。如果阴道镜不充分、ECC诊断CIN2+或既往已经治疗过，最好行
10、切除术,此前ASC-H或HSIL的细胞学结果行阴道镜证实（-）或CIN1,12和24个月时同时检查*,诊断性切除,回顾细胞学、组织学和阴道镜的发现,在两次随访时细胞学和HPV均阴性,在3年后适龄地再次检查+,HPV(+)或HSIL以外的任何细胞学异常,任一次随访时发现HSIL,阴道镜,以修订后的诊断按ASCCP指南进行处理,*如果阴道镜检查充分且宫颈管内取样阴性除了特殊人群（可能包括孕妇和21-24岁间女性）+如果30岁行细胞学检查，如果30岁则同时检查,21-24岁间女性阴道镜证实CIN1,ASC-US或LSIL之后,ASC-H或HSIL之后,12个月时重复细胞学,ASC-H或HSIL,AS
11、C-H或HSIL,12个月时重复细胞学,阴性,常规筛查,ASC,阴道镜,阴道镜检查不足,阴道镜检查充分,诊断性切除+,以阴道镜和细胞学观察6个月间隔，为期1年,复习材料,任何一次随访为HSIL,2次随访细胞学均阴性,其他结果,改变诊断,按ASCCP指南处理,三个选择均可接受,+如果患者妊娠则不可行切除包括细胞学、阴道镜发现和所有活检材料的会诊,常规筛查,阴道镜证实CIN2,3,充分的阴道镜检查,不充分的阴道镜检查，或复发性CIN2,3，或宫颈管内取样提示CIN2,3,或行切除+，或消融移行区*,诊断性切除+,12和24个月时同时检查,2次随访结果阴性,3年时同时重复检查,常规筛查,任何异常发现
12、,阴道镜检查并行宫颈管内取样,*如果是孕妇或21-24岁间女性治疗方案可能有所变化+如果在切缘发现或术后的ECC中发现CIN2,3，最好在4-6个月随访细胞学及ECC，但再次切除是可接受的；或者如果无法再次切除，全子宫切除是可接受的,阴道镜诊断CIN2,3的年轻女性,如果阴道镜检查充分的话，治疗或观察都是可以接受的。如果只是CIN2，最好观察。如果是CIN3，或阴道镜不够充分，最好治疗,以细胞学和阴道镜观察6个月间隔、持续1年,用切除或移行区的消融进行治疗,两次细胞学阴性、阴道镜正常,1年时同时检查,2项检查均阴性,3年时同时检查,阴道镜检查结果恶化，或高级别的细胞学结果，或阴道镜结果持续1年,推荐重复阴道镜/活检,任一检查异常,CIN3，或CIN2,3持续24个月,推荐进行治疗,诊断性切除证实AIS,行全子宫切除（最好的选择）,保守治疗（对于希望保留生育的情况也可接受）,边缘受累或ECC阳性,再次切除推荐,6个月时再次评估*可以接受,边缘阴性,长期随访,*应用同时检查和阴道镜（包括宫颈管内取样）的联合方案评估,Thank you!,联系方式：e-mail:,
