1、指南与研究新进展指南与研究新进展 Clopidogrel Use in Coronary Artery Disease Department of Cardiology, Beijing Anzhen Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing, China 血小板与血栓性疾病血小板与血栓性疾病 血小板破裂 血小板黏附 血小板激活 血小板聚集 血栓性闭塞主要抗血小板药物主要抗血小板药物 作用机制作用机制 Cilostazole 氯吡格雷为前药，需在肝脏经氯吡格雷为前药，需在肝脏经 细胞色素细胞色素 P450 (CYP) 3
2、A4代代谢为活性产物而发挥作用谢为活性产物而发挥作用 氯吡格雷通过氯吡格雷通过 非竞争性非竞争性 抑制血小板抑制血小板 Gi偶联偶联 ADP受体受体 P2Y12而发挥抗血小板作用而发挥抗血小板作用 口服吸收迅速，不受食物和抗酸药影响口服吸收迅速，不受食物和抗酸药影响 半衰期半衰期 8h，但由于其对血小板的不可逆抑制作用，活性可，但由于其对血小板的不可逆抑制作用，活性可持续持续 7-10d 排泌：排泌： 50% 尿，尿， 46% 粪粪关于氯吡格雷关于氯吡格雷 药理学基础药理学基础 1997年，基于年，基于 CAPRIE试验结果，试验结果， FDA批准使用批准使用 75mg/d用于用于 ACS C
3、APRIE试验：与试验：与 ASA相比，氯吡格雷能减少不良心血管事件相比，氯吡格雷能减少不良心血管事件由于氯吡格雷由于氯吡格雷 75mg/d抑制血小板聚集的作用与抵克力得抑制血小板聚集的作用与抵克力得 250mgbid相当，因而该相当，因而该研究采用了研究采用了 75mg/d 2002年，基于年，基于 CURE试验结果，试验结果， FDA批准批准 300mg负荷量用于负荷量用于 ACS CURE试验：与单用试验：与单用 ASA相比，双联抗血小板药物能减少不良心血管事件相比，双联抗血小板药物能减少不良心血管事件 2006年年 8月月 17日，基于以下两项研究结果，日，基于以下两项研究结果， FD
4、A批准氯吡格雷用于批准氯吡格雷用于 STEMI COMMIT/CCS-2研究：与溶栓等标准治疗结合能减少死亡、心脏事件和卒中研究：与溶栓等标准治疗结合能减少死亡、心脏事件和卒中 CLARITY-TIMI 28研究：溶栓治疗的患者使用氯吡格雷能改善冠脉血流研究：溶栓治疗的患者使用氯吡格雷能改善冠脉血流 2007年年 9月月 27日，日， FDA批准批准 300mg片剂用于临床，以便于使用负荷量片剂用于临床，以便于使用负荷量关于氯吡格雷关于氯吡格雷 FDA认证情况认证情况 2007 ESC 2007 AHA/ACC/SCAI2006 ESC 2005 ACC/AHA/SCAI2005 ESC 20
5、04 ACC/AHA 2004 ACC/AHA 2003 ESC 2007 ACC/AHA ?2007 AHA/ACC/SCAI2008 ESC 适应证有关问题适应证有关问题慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛非非 ST段抬高急性冠脉综合征（段抬高急性冠脉综合征（ NSTE-ACS） ST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（ STEMI）经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（ PCI）心血管病（心血管病（ CVD）早期或高危人群？）早期或高危人群？ 用法与用量有关问题用法与用量有关问题负荷量（为什么要使用负荷量？使用多大负荷量？）负荷量（为什么要使用负荷量？使用多大负荷量？）维持用药剂量维持用药
6、剂量维持用药时间维持用药时间 有关临床问题有关临床问题 CABG术前停药术前停药 ASA与氯吡格雷过敏或无法耐受与氯吡格雷过敏或无法耐受三联抗血小板治疗三联抗血小板治疗 GP IIb/IIIa抑制剂抑制剂Table of Contents ESC稳定型心绞痛处理指南稳定型心绞痛处理指南 (2006)所有无特殊禁忌证（活动性消化道出血、阿司匹林过敏、曾经发生阿司匹林所有无特殊禁忌证（活动性消化道出血、阿司匹林过敏、曾经发生阿司匹林无法耐受）的患者均应使用无法耐受）的患者均应使用 75mg/d的阿司匹林的阿司匹林 （ I/A）无法使用阿司匹林的稳定型心绞痛患者可以使用氯吡格雷替代无法使用阿司匹林的
7、稳定型心绞痛患者可以使用氯吡格雷替代 （ IIa/B） ACP慢性稳定型心绞痛与无症状慢性稳定型心绞痛与无症状 CAD临床指南临床指南 (2004)有症状的慢性稳定型心绞痛患者，应使用阿司匹林有症状的慢性稳定型心绞痛患者，应使用阿司匹林 （ I/A） 或或 氯吡格雷（阿司氯吡格雷（阿司匹林绝对禁忌时）匹林绝对禁忌时） （ I/B）慢性稳定型心绞痛需要使用吗？慢性稳定型心绞痛需要使用吗？ 氯吡格雷的适应证氯吡格雷的适应证 ESC Guidelines. Eur Heart J, 2006. & ACP Guidelines. Ann Intern Med, 2004. 慢性稳定型心绞痛患者：有症
8、状且慢性稳定型心绞痛患者：有症状且 ASA绝对禁忌时使用氯吡格雷绝对禁忌时使用氯吡格雷 CHARISMA试验亚组分析试验亚组分析 有症状：有症状： 服用氯吡格雷能预防动脉粥服用氯吡格雷能预防动脉粥样硬化血栓事件样硬化血栓事件 存在多个危险因素：存在多个危险因素： 服用氯吡格雷可服用氯吡格雷可能有害，尽管初级终点事件增加不明能有害，尽管初级终点事件增加不明显（显（ 6.6% vs 5.5% ， P=0.20），但将），但将增加心血管死亡（增加心血管死亡（ 3.9% vs 2.2% ，P=0.01）。）。 既往无临床事件者服用氯既往无临床事件者服用氯吡格雷非但无益，反而可能有害吡格雷非但无益，反而
9、可能有害Note: ASA+CLOP组严重出血有增加的趋势组严重出血有增加的趋势（ 1.7% vs 1.3% ， P=0.09）Bhatt DL, et al. N Engl J Med, 2006, 354:1706-1717. 有症状的稳定型有症状的稳定型 CAD 氯吡格雷的适应证氯吡格雷的适应证 NSTE-ACS早期侵入早期侵入 早期保守早期保守ASACLOP或或 静脉静脉2b3a(I/A)ASACLOP (至少至少 1月最好月最好 1年年 )*(I/A.B)ASACLOP或静脉或静脉2b3a(I/A.C)症状症状 /缺血再发、缺血再发、 HF、心律失常、心律失常诊断性造影诊断性造影YESNO负荷试验负荷试验 *非低危非低危 低危低危ACC/AHA, 2007. 未行未行诊断性造影或诊断性造影或负荷试验负荷试验*若已使用若已使用 2b3a则停用，继用则停用，继用UFH达达 48h或或 ENX达达 8d*应同时检测应同时检测 LVEF， 0.40行负荷试验，行负荷试验， 0.40应造影应造影NSTE-ACS的早期策略的早期策略 氯吡格雷的适应证氯吡格雷的适应证
