大学学生及家庭情况调查表.doc

大学学生及家庭情况调查表学院： 年级： 专业班级： 姓 名 性别 出生年月 民 族身 份 证 号 码 政治面貌 入学前户口 城镇 农村家庭人口数 毕业学校 个人特长学生本人基本情况孤 残 是否 单亲 是 否 烈士子女 是 否详细通讯地址家庭通讯信息 邮政编码 联系电话姓名 年龄 与 学 生 关 系 工作（学习）单位 职业年收入（元）健康状况家庭成员情况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。签章学生本人学生家长或监护人意见：签章：学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见：经办人签字：单位名称（加盖公章）： 年 月 日民政部门 详细通讯地址信息 邮政编码 联系电话