1、,临床危急值的识别及处理郑州大学一附院 刘红春,主要内容：,1.临床检验危急值,2.危急值报告制度报告方式及流程,3.检验科危急项目及范围,4.危急值的临床意义及处理,危急值概念与处理流程,郑大一附院检验科生化检验项目危急值分布图检验危急值平均数量：239/天,1.主要来自住院患者，约占80%，住院患者的危急值报告一般通知护士2.门诊患者的危急值报告是个难点，因其流动性强，通常结果出来时很难找到患者，3.具备条件的实验室可通过信息系统查询门诊患者联系方式，通知患者及时复诊，以保证患者的安全。,危急值的来源,郑大一附院检验危急值科室分布统计图,“危急值”是指某项或某类检验异常结果，当患者出现这种
2、检验结果时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速采取有效的治疗措施，就可能挽救患者生命,否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。,临床检验危急值,注意：危急值不是参考范围的上下限危急值试验项目应由检验与临床协商确定卫生行政部门评价医院的重要指标,危急值概念于1970年提出，70年代初美国临床实验室开始了这项工作，并逐步将“是否有完整的危急试验项目制订及报告制度”列入CAP认可的重要技术条款之一。直到1995年，我国检验界才确立了“危急值”概念，从整体上认识到危急值及其报告的重要性。2009年中国医院协会发布2009年度患者安全目标，建立临床实验室危值报告
3、制度,危急值应用的历史与现状,目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度6.1 制定出适合本单位的“危急值”报告制度6.2“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。6.3“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等6.4对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。【适用范围】适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以提供各类临床实验
4、室检查为服务手段的单位或机构。,危急值报告制度,1.检验结果出现危急值时，检验科工作人员首先要确认仪器设备和检验过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有误（有些结果需要与临床医师联系，是否与临床相符，若不符需复查结果甚至于重新采样复查），检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。,危急值报告制度,危急值报告制度,2.护士在接到危急值电话时，应按要求记录患者的信息除按要求记录外，还应立即（半小时内）将检查结果报告主管医师（当班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名。,3.医师接获危急值报告后，应根据该患者的病情，结合危急值的报告结果，对该患者的病情作进一步的了解，对危急值报告结果
5、进行分析和评估，对进一步的抢救的治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定，并在6小时内病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况、处理时间（记录到时与分）。相关医生应当在计算机系统内点击查看危急值报告，普通检验危急值报告当日下午五点前必须有第一次点击，急诊检验危急值在急诊报告后2小时内完成第一次点击。,危急值报告制度,“危急值”报告制度的目的,1.“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。2.“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床
6、诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。,检验程序 检验 审核发现危急值 复查 再次审核 发出报告报告程序 立即电话通知临床，做好交接记录 网络智能化平台,检验科危急值报告方式及流程,检验科会将过程中出现的危急值，严格按照危急值报告流程执行：1.重复检测标本，有必要时须重新采样；2.对于首次出现危急值的病人，操作者应及时与临床联系；3.检验可按危急值登记要求详细记录患者本人各种信息、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等。4.必要时检验
7、科应保留标本备查。,检验科危急值报告方式及流程,危急值报告处理流程图,检验科发现并确认危急值,检验科电话通知相关病区护士,病区护士接受电话报告并记录,护士通知主管医生或值班医生,迅速采取相应措施,上级医师、科主任，必要时候上报医务部,决定方案、采取措施,记录处置细节,需会诊讨论,护士记录项目患者姓名、住院号危急值结果接到电话报告时间接收护士姓名检验科报告人员姓名,检验科记录项目患者姓名、住院号、科室、床号检验项目、收标本时间检验结果（包括重检结果）危急值报告时间向病区护士报告时间检验科报告人员姓名病区接收护士姓名,危急值报告制度的现状,危急值应用的复杂性危急值报告涉及实验室、护理部、临床医生，
8、直接关系到患者的安全问题，越来越受到社会关注如何制定危急值报告制度标准指南CAP关于危急值项目及危急值范围标准指南和调查报告可作为临床实验室设置和调整危急值项目参考依据,医院实际情况 根据医院规模、专科特色、标本量等实际情况，制定符合实验室和临床要求的危急值项目和范围。如县级医院，可把危急值的高低线设的宽一点。一些非危急值项目的特别异常结果也可作为危急值报告,危急值报告制度的现状,检验科危急项目及范围,检验科危急项目及范围,检验科危急项目及范围,无菌体液中有细菌检出时，抗HAV-IgM阳性，HIV抗体阳性HCG根据病情需要及时与临床沟通,检验科危急项目及范围,危急值的追踪检查,医技科室危急值
9、查看登记 提问医技科室工作人员危急值相关制度 追踪病房危急值记录情况 询问病房人员危急值相关知识 追踪病例查看危急值的处置 追踪职能部门监管情况,危急值报告记录存在的问题原因分析,危急值影响因素,患者属性： 年龄（新生儿、儿童、成人）、性别、甚至种族等不同人群 部门： 如门诊、急诊室、手术室、重症监护室、病房等处应用 的危急值项目也可能有所侧重 检测方法： 不同的检测方法可能有不同的正常参考值范围，会影响到危急值的具体界限,不同部门和病人群体应制定合适的危急值项目和界限值,检验危急值处理原则：,高度重视，规范处理，记录完整，结合临床危急值处理措施：高效处置：采用信息技术，完善危急值报告方式，如
10、自动报警，当计算机系统检测危急值开发时，通过医院调度系统自动通知主管医师在检验报告上，对危急值结果作特别标识，如打印时字体加粗或添加警示标识合理设置危急值项目，根据临床科室实际情况适时调整。太少不安全，太多不当回事，在不影响患者安全的前提下，保证实验室、临床工作效率，减少电话报告数量降低重复报警、误报警定期进行危急值的维护危急值出现时，要结合临床全面分析评估，排除假性结果,危急值的临床意义及处理,1.白细胞计数 ： 参考值：（410）109/L,低限0.5109/L,病人有高度易感染性，应采取相应的预防性治疗及 预防感染措施。,高限30109/L,提示可能为白血病，应进行白细胞分类，观察外周血
11、 涂片和进行骨髓检查。白血病复查例外,3109/L,为白细胞减少症，应再作其他试验，如白细胞分类计数、 观察外周血涂片等，并应询问用药史。,11109/L,为白细胞增多，此时作白细胞分类计数有助于分析病因 和分型，如果需要应查找感染源。,2.血红蛋白（HGB）： 参考值：成年男性120160g/L 成年女性110150g/L,45g/L,应予输血，但应考虑病人的临床状况，如对患充血性心功能不全的患者，则不应输血。,180g/L女性160g/L,应作WBC计数、PLt计数、中性粒细胞、ALP、血清B12 、氧分压等综合评估，对有症状的病人应予以放血治疗。,230g/L,无论是真性或继发性红细胞增
12、多症，均必须立即施行放血治疗。,危急值的临床意义及处理,3. 血小板 参考值：（100300）109/L,危急值的临床意义及处理,10109/L,低于此值，可致自发性出血。若出血时间长于15分钟，则应立即给予增加血小板的治疗。,50109/L,在病人有小的出血损伤或将行小手术时，若PLT低于此值，则应给予血小板浓缩物。,100109/L,在病人有大的出血性损伤或将行较大手术时，若PLT低于此值，则应给予血小板浓缩物 。,600109/L,高于此值属病理状态，若无失血史及脾切除史，应仔细检查是否有恶性疾病的存在。,1000109/L,高于此值常出现血栓，若此种血小板增多属于非一过性的，则应给予抗
13、血小板药治疗。,4.钾（K） 参考值：3.55.5mmol/L,3.0 mmol/L若测定值低于此值，可能会出现虚弱、地高辛中毒和（或）心律失常，应予以合适的治疗,危急值的临床意义及处理,5.8 mmol/L出现此值，首先应排除试管内溶血造成的高钾。若测定值高于此值，应借助其他试验查找高钾原因，并考虑是否有肾小球疾病。,7.5 mmol/L高于此值的任何钾浓度都与心律失常有关，故必须给予合适治疗。（首先也应排除试管内溶血造成的高钾）,5.钠(Na) 参考值135-145mmol/L,115mmol/L等于或低于此水平可发生精神错乱、疲劳、头疼恶心、呕吐和厌食，在110mmol/ L时，病人极易
14、发生抽搐、半昏迷和昏迷，故在测定值降至115mmol/L时，应尽快确定其严重程度，并及时进行治疗,133mmol/L测定值低于此值时，应考虑多种可能引起低钠的原因，并加作 辅助试验，如血清渗透压、钾浓度及尿液检查等。,150mmol/L此值高于参考范围上限，应认真考虑多种可能引起高钠的原因。,危急值的临床意义及处理,6.钙（Ca） 参考值：2.252.65mmol/L,危急值的临床意义及处理,1.75mmol/L低于此值，可引起手足抽搐，肌强直等严重情况，故应根据白蛋白浓度情况， 立即采取治疗措施,2.74mmol/L当测定值大于此值时，应及时确定引起血钙升高的原因，其中的一个原因是甲状旁腺机
15、 能亢进，所以要作其他试验，予以证实或排除。,3.37mmol/L血钙浓度超过此值，可引起中毒而出现高血钙性昏迷，故应及时采取有力的治疗措施。,7.离子钙（nCa） 参考值：1.101.35mmol/L,0.37mmol/L离子钙水平低于此值，常出现腕掌痉挛、手足抽搐、低血压、心律失常等症状，最终可 致心脏停止跳动，必须立即采取合适的治疗措施。,3.3mmol/L测定值在此水平，将导致严重的和持续的心律功能不良，以及血液动力的不稳定,危急值的临床意义及处理,8.葡萄糖（Glu） 参考值：3.616.11mmol/L,危急值的临床意义及处理,2.8mmol/L禁食后12小时血糖测定值低于此值，则
16、为低血糖症，可出现焦虑、出汗、颤抖和虚弱等 症状，若反应发生较慢，且以易怒、嗜睡、头痛为主要症状，则应作其他试验，以查找原因。,7mmol/L空腹血糖达到或超过此值，可考虑糖尿病的诊断，但应加作糖耐量试验。10mmol/L饭后1小时测得此值或高于此值，则可高度怀疑为糖尿病,检验危急值临床案例分析与讨论,案例 1. 患者胆囊切除术后第二天，一般情况好，常规进行实验室检查，发现危急值立即上报，结果如下：,高血K的临床意义：心率减慢、心肌收缩功能降低，可使心脏停博于舒张期，疲乏无力，四肢松弛瘫痪，腱反射消失动作迟缓、嗜睡。临床沟通：危急值结果与临床不符，原因分析：发现患者抽血前静脉点滴0.3%KCl
17、分析K升高，Na与Cl降低由血液稀释。处理措施：重抽血复查，结果正常。提示：分析前标本正确采集是检验结果准确的重要保障。,案例2：患者张某，男，28岁，发热1月余，畏寒、头痛、关节痛、肌肉痛、呕吐、乏力、寒战，测腋温39.5。辗转多家医院就诊，用药不详。 体征：面色潮红，无皮疹，无瘀斑。2017.3.9晚转我院住院治疗。急查血常规：RBC:3.8*1012/L,WBC:8.6*109/L,BPC:185*1012/L,镜检发现红细胞内恶性疟原虫环状体及滋养体。立即上报医生，经询问患者2016年3月至赞比亚从事地质勘查工作，近期回国.,临床回应：医生接到报告后，立即进行上报，并进行抗疟规范治疗。
18、,讨论：检验与临床应正确理解危急值的概念，不在危急值项目列表中的实验项目，在与病人生命及抢救时机密切相关时，亦为危急值。,检验危急值临床案例分析与讨论,危急值案例分析与讨论,案例3：患者卢某，男，37岁，以鼻中隔弯曲于3月9日入住我院耳鼻咽喉科， 拟行鼻中隔矫正术，术前查血常规：WBC:3.5*109/L，RBC:3.6*1012/L万， PLT:3*1012/L，我科立即电话报告血小板危急值，建议术前做骨穿检查，排除再障或其它血液病。,临床回应：耳鼻咽喉科接到危急值报告后，立即延迟了手术日期，当天下午作骨髓穿刺检查，并请血液内科会诊，初步诊断该患者为再生障碍性贫血（AA)，后转入我院血液内科
19、。,讨论：检验科对该患者血小板危急值的及时报告，不仅避免了一次非急诊手术引起的大出血风险，更重要的是为临床及时确诊、争取最佳治疗时机提供了帮助。,案例4.药物影响凝血功能检测患者杨某，男，69岁，慢性肾功能不全，没有使用抗凝药物、没有临床出血表现。患者一般情况差。患者使用头孢哌酮、活血化瘀药。凝血功能检测结果：,2018/10/1,原因分析：- 头孢哌酮经胆道排泄- 抑制肠道菌群- 维生素K合成减少补充维生素K，停用活血化瘀药3天后，凝血功能恢复正常,危急值案例分析与讨论,患者女，10岁。 患者半月前无诱因发热，体温高达40.2，伴有畏寒、寒战，有咳嗽，咳痰，咳白色痰，无胸痛、气促、气喘、呼吸
20、困难，无盗汗等不适。在外院诊断为“右肺中叶大叶性肺炎、贫血查因”，予退热、抗感染（阿莫西林克拉维酸钾、阿奇霉素）治疗后症状未缓解，改抗生素（头孢呋辛1.5g bid+阿奇霉素0.5g qd d25-d27）治疗，期间患者反复高热，最高体温达42，咳嗽、咳痰症状加剧，遂改抗生素（万古霉素1g q12h+泰能0.5g q8h d27-d31）治疗后仍高热不退，为进一步治疗转我入院。,案例5.患者原因：冷凝集干扰血常规结果,危急值案例分析与讨论,危急值能否及时上报与正确处理，需要医、技、护三方面多部门的沟通与配合，是一个医院整体医疗水平和技术水平的体现。原则：高度重视，规范处理，记录完整，结合临床,结 语,重视危急值，确保患者安全,谢谢您的聆听！,郑大一附院与您同行，共攀医学高峰,
