1、1,第三节 脊髓损伤,第三章 神经系统疾病的康复护理,中医康复科李军,2,学习目标,掌握脊髓损伤的康复护理措施、康复护理指导熟悉脊髓损伤的功能障碍及评定了解脊髓损伤的临床特征,3,重点难点,重点：髓损伤的康复护理措施、康复护理 指导难点：脊髓损伤的功能障碍及评定,概述主要功能障碍康复护理评估康复护理原则与目标康复护理措施康复护理指导,内容简介,定义：脊髓损伤（spinal cord injury , SCI）是因脊柱骨各种致病因素(外伤、炎症、肿瘤等)引起脊髓的结构与功能的损害，造成损害平面以下的脊髓神经功能(运动、感觉、括约肌及自主神经功能)的障碍。 原因：脊髓损伤分为外伤性脊髓损伤和非外伤
2、性脊髓损伤。 致残：脊髓损伤是一种严重的致残疾性损伤，往往造成病人不同程度的瘫痪，严重影响病人生活自理能力和参与社会活动的能力。,概述,主要功能障碍评定,感觉功能障碍,运动功能障碍,自主性神经调节功能障碍,神经源性膀胱功能障碍,神经源性直肠功能障碍,循环系统功能障碍,呼吸系统功能障碍,7,运动、感觉功能障碍,评定（一） 分类,完全性脊髓损伤：为损伤平面以下的感觉运动功能完全丧失。包括：颈髓损伤（C1-C8）造成四肢瘫，胸髓损伤（T1以下）造成截瘫。不完全性损伤：脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段（S35）仍有运动或（和）感觉功能存留。,按损伤的程度分,9,评定（一） 脊髓损伤程度分级,评定（
3、二）,四肢瘫：指由于脊髓腔内神经组织的损伤造成颈段运动、感觉功能的损害和丧失。如颈椎损伤（C1T1）造成四肢瘫。截瘫：指椎管内神经组织的损伤造成脊髓胸、腰或骶段的运动、感觉功能损害或丧失，其上肢功能完好，不包括腰骶丛病变或椎管外周围神经的损伤。,按损伤的部位分,评定（三） 神经损伤平面评定,神经平面是指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，但在T2Ll因无法评定运动平面，故主要依赖感觉平面来确定。,12,运动平面采用关键肌和感觉平面关键点的方式，关键点是标志感觉神经平面的皮肤标志性部位（28对），检查针刺觉和触觉,评定（四） 肌力检查法,级别 名
4、称 标准 相当于正常肌力%0 零0（zero） 测不到肌肉收缩 0 微T（trace 仅有轻微收缩，不能使相应关节活动 10 差P (poor) 减重情况下可使相应关节全范围活动， 25 尚可F（fair） 抗重力，使相应关节全范围活动， 50 但不能抗阻力 良好G（good） 抗重力及抗一定阻力 75 正常N（normal）抗重力及抗充分阻力 100,评定（五） 神经源性膀胱及评定,可以通过尿流动力学检查测定残余尿量、膀胱容量及压力、尿流率及逼尿肌和括约肌的协调情况等指标 .,评定（六）痉挛,改良Ashworth评定标准 分级 评定标准0 肌张力不增加，被动活动肢体在整个ROM范围内均无阻力
5、1 肌张力稍增加，被动活动肢体到终末端时有轻微阻力1+ 起始50%ROM有轻微“卡住”感，终末50%ROM有轻微阻力2 肌张力轻度增加，被动活动大部分ROM均有阻力，但仍可活动3 肌张力中度增加，被动活动在整个ROM内均有阻力，活动比较 困难4 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难,评定（七） 功能独立性测量（FIM）,17,评定（八） 疼痛,1、世界卫生组织(WT0)将疼痛程度划分为： O 度： 不痛； 度：轻度痛，为间歇痛，可不用药； II度： 中度痛， 为持续痛，影响休息，需用止痛药； III度： 重度痛， 为持续痛，不用药不能缓解疼痛； 度：严重痛，为持续剧痛伴血压
6、、脉搏等变化。 2、 数字分级法(NRS)： 数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。疼痛程度分级标准为： 0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛 3、 根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法) 0级：无疼痛。 I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。 级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。,18,日常生活活动能力评定（ADL）神经源性皮肤及评定神经源性直肠及评定呼吸系统障碍及评定循环系统障碍及评定,其他功能障碍及评定,康复护
7、理措施（内容）,生命体征的观察；正确的体位和体位的变换；呼吸系统的管理；神经源性膀胱和肠道功能的训练；预防压疮；防止关节挛缩和痉挛；防止深静脉血栓；调节患者及家属的心理；补充机体所必须的营养等,20,早期康复护理,正确的体位和体位的变换,心理护理,一般心理状态演变：震惊-否定-抑郁-对抗、承认、独立、适应 震惊期 要给以心理安慰;否定期 要让病人接受事实;抑郁期 要耐心规劝并预防病人自杀，对于患者的问题给予鼓励性的回答，帮助患者建立信心。承认期 应积极协助病人安排新的生活，多予以鼓励、帮助他们重新生活，积极配合各种康复治疗,呼吸道护理,通气功能低下的原因是肌无力 呼吸肌主要由膈肌、肋间肌、斜角
8、肌和腹肌组成，当C4脊髓以上损伤时，所有呼吸肌均麻痹，自主呼吸困难，可以采用气管切开，人工呼吸机带动呼吸。当C4脊髓以下损伤时，除膈肌外，其余呼吸肌均麻痹，导致肺容量下降，O2和CO2交换下降，咳嗽困难、排泄不畅，造成低O2血症和肺部感染,神经源性膀胱,间歇导尿每天的饮水量： 上午 800 400ml 下午 1400 200ml 1000 200ml 1600 200ml 1200 400ml 1800 400ml ( 每天晚上8点至次日晨6点不饮水) 按照上述饮水量，患者每天的排尿量一般在1400ml左右。 因此，可以保证按照每天4次间歇导尿，每次导尿的尿量可以控制在300400ml左右。,
9、膀胱训练（见前面章节内容）,盆底肌练习法肛门牵拉技术排尿反射训练代偿性排尿训练 （Valsalva法 Crede手法）排尿意识训练,神经源性肠道训练,（1）安排适当的排便时间（2）采用辅助措施（3）重新建立排便反射（4）鼓励患者多进行腹部运动（5）注意饮食：蔬菜与水果,体位训练预防体位性低血压的适应性训练,为了进行功能训练，患者必须逐步从卧位转向半卧位或坐位，而且无头晕、心悸等体位性低血压表现。早期渐进坐姿训练（每天10-15）电动起立床训练定期体位变换药物提高血管张力,28,脊髓损伤中后期护理（2-6个月）,1.运动康复2.日常生活活动训练3.自助器和矫行器的使用护理,步行训练,步行训练首先
10、要分析步态，以确定残疾程度，分析髂腰肌、臀肌、股四头肌、腘绳肌等肌力的功能状况。完全性脊髓损伤患者步行的基本条件是上肢有足够的支撑力和控制力，即脊髓损伤平面必须在胸或胸以下。如果要具有实用步行能力，则平面一般在腰或腰以下水平。对不完全性损伤者，则要根据肌力情况确定步态预后,肌肉牵张训练,腘绳肌内收肌牵张跟腱牵张,脊髓损伤并发症的护理,压疮的护理 自主神经反射障碍的护理 深静脉血栓的护理 痉挛的护理 疼痛的护理 骨质疏松的护理 尿路感染 异位骨化 体温调节障碍的护理,植物（自主）神经反射增强 （原因及处理）,原因： 四肢瘫和T6以上截瘫病人，因对内脏的恶性刺激和来自损伤水平下的其它不良刺激产生过
11、度反应，主要表现是头痛，可能出现视物不清、恶心、胸痛和呼吸困难。主要特征突发高血压，其次脉搏缓慢或变快，伴有大汗、面部潮红，有时皮疹。处理：,坐直位（头高脚底），使静脉血集中于下肢，降低心输出量；降血压：用快速降压剂如心痛定舌下含服；尽快找出和消除诱因：首先检查膀胱是否过度充盈、导尿管是否通畅、直肠内有无大量或嵌顿的便块、有无嵌甲、压疮、痉挛，局部有无感染等等。然后，检查衣着、鞋袜、矫形器有无压迫或不适，并立即予以解决。,33,深静脉血栓的护理,脊柱稳定鼓励活动，被动运动，戒烟，禁穿刺下肢，密切观察下肢；疑是减少运动；确诊患者抬高下肢，2周内减少活动多饮水,34,骨质疏松的护理,鼓励患者运动，
12、尤其站立训练，每日不少于2小时,35,体温调节障碍的护理,可能出现变温血症，室内温度20度左右，高位脊髓损伤测口温,康复护理指导,1教育病人培养良好的心理素质，正确对待目前的残疾状态，2养成良好的卫生习惯，搞好大、小环境卫生。3做到有规律的生活，保持良好的精神状态。4帮助病人掌握职业技能，培养病人顽强意志及适应社会生存 能力。5合理膳食，均衡营养，增加病人体能、抗病能力和身体免疫力的重要环节。6加强二便管理教育。7给病人以性教育，并指导病人和家属使用药物和性工具。,小 结,近年来，随着医疗水平的不断提高，更多的脊髓损伤病人不仅从初次损伤中存活下来，而且生活充实并能活到老年。因此，脊髓损伤病人急性期康复护理介入并延续到病人终身已成为必须的工作。,谢 谢 ！,
