1、对比剂副反应及其预防和处理对策,使用对比剂的临床意义,提高病灶的检出率，发现平扫时的漏检病灶；提高对病灶的定性能力；提高肿瘤分期的准确性、判断手术切除的可能性；显示和鉴别诊断血管性和非血管性病变；,水溶性经尿路排泄X线碘对比剂的分类,离子型 a. 单体对比剂 ( ionic monomer) 泛影葡胺，安其格纳芬(Angiografin) b. 二聚体对比剂 ( ionic dimer )非离子型 a. 单体对比剂 (nonionic monomer) 化学名：碘普罗胺 ( Iopromide ) 商品名：优维显 ( Ultravist )b. 二聚体对比剂 ( nonionic dimer
2、) 化学名：碘曲仑 ( Iotrolan) 商品名：伊索显 ( Isovist),基本分类 -离子型与非离子型,1 非离子型（优维显）不属于盐剂，在水溶液中不产生离子，不带电荷2 离子型（安其格纳芬）属于盐剂，在水溶液中解离成大量电荷的 阴、阳离子，故称离子型。,非离子型（优维显）没有带电荷的阳、阴离子，不带羧基。低渗透压：单 体：580-690 mosm/l 双聚体：300-320 mosm/l离子型（安其格纳芬）带电荷的阳、阴离子扰乱了电离环境和电解质平衡与钙离子相互作用增加血浆蛋白的结合率高渗透压：单 体：1400-2300 mosm/l 双聚体：560-650 mosm/l,离子型与非
3、离子型的特点,基本结构-单体与双体,均属于三碘苯环的衍生物单体：每个分子中含有一个三碘苯环（个碘原子，比值3造影剂）双体：每个分子中含有二个三碘苯环（个碘原子，比值6造影剂）,双体,什么是含碘对比剂的副反应（ADR）?,在正常用法、用量情况下出现与用药目的无关的有害反应。包括：,Jagdish Singh and Aditya Daftary. J Nucl Med Technol. 2008. 36:6974,Bush WH. and Swanson DP. AJR. 1991. 157:1153-1161,过敏样反应症状与速发型变态反应类似，如荨麻疹等与对比剂注射剂量、注入方式、速度无关
4、非过敏样反应包括迷走神经反应、对比剂肾病、对比剂外渗和迟发反应等与对比剂注射剂量、注入方式、速度有关,根据不良反应发生的时间，可将其分为急性和迟发两种。急性不良反应是指在应用对比剂后1小时内发生的不良反应，慢性是指在1小时到7天内发生的不良反应。急性不良反应可分为轻度、中度、重度三种严重程度。轻度不良反应，主要有局部荨麻疹、恶心/呕吐、出冷汗等。中度不良反应，主要有全身荨麻疹、轻度支气管痉挛以及面部或轻度喉头水肿等。重度不良反应，主要为重度支气管痉挛和喉头水肿，甚或呼吸心跳骤停。,（1H1W）,(1.5mg/dl)糖尿病脱水心脑血管疾病使用利尿剂高龄患者（70岁）多发性骨髓瘤高血压高尿酸血症正
5、在接受二甲双胍治疗的患者使用对比剂可能会产生有害作用，因为肾功能降低会导致二甲双胍潴留，可能进一步引起乳酸酸中毒。,CIN 分险评分量表,高血压,对比剂剂量,主动脉内气囊反博,年龄75岁,贫血,糖尿病,充血性心力衰竭,风险因素,5,5,4,5,3,3,每100 ml 为1,4,血清肌酐1.5mg/dl,肾小球滤过率估测值60ml/min/1.73m2,40-60 为 220-40 为 4 20 为 6,计算,分值,风险评分 CIN风险 透析风险,5 7.5% 0.04%,6-10 14.0% 0.12%,11-16 26.1% 1.09%,16 57.3% 12.6%,Mehran R，Aym
6、ong ED，Nikolsky E et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393-1399.,对比剂肾病预防,水化是关键门诊患者，鼓励其在应用对比剂前12小时开始大量饮水。住院患者，强烈建议对所有存在CIN高危因素者进行静脉扩容。扩容速度至少为100ml/h(0.9%生理盐水）,在检查前4小时开始，持续至检查后 24小时。,过去临床上常用碘过敏预试验来筛选病人，预防ADR.但是，碘过敏预试验不能达到此目的。国际: 除中国外,其他国家不做过敏试验。国内: 各地区，各医院情况不一！ 有的医院已经取消过敏试验， 如广东省人民医院行政文件宣布不做敏试。,关于碘过敏试验,
7、YAMAGUCHI 研究结论,类过敏反应的发生和对比剂使用的剂量无关类过敏反应可以在敏试过程中发生过敏反应可以发生敏试阴性的病人中敏试阴性可以使医生产生错误的安全感使用对比剂检查时，急救设备永远是必需的！,中华人民共和国药典,先灵公司的产品说明书,预试验：不推荐使用小剂量对比剂做过敏试验，因为这没有预测价值此外，过敏试验本身偶尔也会引起严重甚至致命的过敏反应,ADR的预防,完善科室准备落实病人的准备高危病人的筛选造影前预防用药合理水化注射前对比剂预热 注射造影剂后的注意事项,完善科室准备,常备各种急救的器械和药品。有专人保管，定期检查，及时补充。,完善科室准备,制定紧急情况的处理方案谁负责指挥
8、抢救？-科室主任、副主任、组长谁负责有关科室联系？-技术员、登记人员应该与谁联系？-相关科室的电话号码、负责人医护人员学会并掌握急救的方法，能做到即时而准确的处理更因为发生重度副反应可能性较少，更需要熟练的抢救技能,落实病人的准备,详细询问病人，了解有无高危因素为了防止意外一旦发生意外，大胆、准确用药，提高抢救的成功率患者本人及法定家属签署同意书告知患者用药方法和危险性，消除患者焦虑、恐惧、担心等不良心理。补充足够的水份充分水化,认识高危因素,有对比剂过敏史的病人 过敏体质（哮喘、湿疹、荨麻疹、食物或花粉过敏、神经性皮炎等） 严重心血管疾病 严重肺部疾病 近期使用造影剂,认识高危因素,体弱、脱
9、水 严重肝、肾疾病 65岁以上的老人及婴幼儿 过度焦虑,高危患者的预防措施,1 使用低限剂量的造影剂 2 维持水、电解质及酸碱平衡 3 抗组织胺药H1扑尔敏、非那根H2西米替丁 糖皮质激素 口服甲基强的松龙 静脉甲基强的松龙或强的松龙、地塞米松 4 如需镇静：安定等,关于对比剂的预热,预热能明显的降低对比剂的粘滞率，改善其理化特性。对比剂预热能明显的降低不良反应的发生率。对比剂预热至3436C,非加热组,加热组,应用前6.02%, 应用后0.21%, P0.01,对比剂的预热,沈阳军区总院4440例临床观察结果,造影剂加热至3436C,注射造影剂后的注意事项,保留静脉通路（至少对高危患者）在增
10、强后可能发生碘过敏反应保留静脉通路通畅，抢救危重病人可争分夺秒病人需留置观察至少15分钟（因为75%的副反应在15分钟内发生）；我们规定半小时后离开。,科室增强检查流程应急处理预案,科室检查流程,护士,护士,技术员,护士技术员,技术员,登记护理准备（检查前期）,登记内容,护理准备,1、确认病人2、输入病人信息3、划价、下账4、核对前日报告,1、接待、安排病人检查2、监督指导登记工作3、耗材清理,1、一般检查准备2、增强检查准备,1、核对病人信息2、询问病史、理解检查要求3、按部位进行检查准备4、合理编排检查次序,1、仔细询问病史（过敏）2、办理知情同意书3、预置针管4、预试验5、观察15分钟6
11、、心理护理、消除紧张7、与技术员沟通准备情况8、参与体位设计及注射观察9、作好急救心理准备10、及时补缴费用,CT检查室中必须备有一线急救用药和仪器 氧气 静脉补救药 肾上腺素 糖皮质激素 阿托品 血压计、听诊器、呼吸囊、针筒、注射器 呼吸兴奋剂 其它,在您准备为病人注射含碘X线对比剂前建议您注意以下几点：,1、筛选下列有关碘过敏反应的高危病人因素。 以往曾经发生过对比剂过敏反应。 过敏体质（包括对药物、食品、花粉和油漆等过敏）。 哮喘病史。 糖尿病。 心脏病（包括心绞痛、冠心病等）。 肾功能衰竭。 肝功能衰竭。 既往病史（包括甲亢、多发性骨髓瘤、嗜铬细胞瘤、血液病等）2、营造一种放松的检查氛
12、围，如病人有感到紧张或焦虑，请他/她告知您。 3、注射含碘对比剂前可鼓励病人多喝水，以进行很好的水化，以减少不良反应的发 生。特别是当病人感到口渴时，请您告知病人立刻饮水。 4、请告知病人在增强CT检查完后，在CT候诊室休息30分钟才离开，如有不适，请病人立即告知您。,在CT检查室中必须备有一线急救用药和仪器：,增强后护理观察（检查后期）,护理观察,1、询问检查感受，目前有何不适2、让病人饮水3、观察20分钟后拔除注射针4、再观察10分钟后病人才能离开5、加强与病人的交流，宣传健康知识,作好记录,按急救处理,出现过敏反应(过敏性休克、喉头水肿等),医 生,技术员1,护 士,立即停止检查,技术员
13、2,观察病情迅速作出诊断,呼吸停止呼吸困难,平卧吸氧67升/分,心电监护,恢复正常检查,指挥实施抢救,心跳停止,胸外心脏挤压,静推肾上腺素,保持呼吸道通畅,气管插管气管切开,呼吸机辅助呼吸,准备转科移交相关病史及抢救记录,立即停止注射造影剂,建立静脉通道,严密观察病情及用药后效果,作好抢救记录,迅速将病人移出扫描架,静推地塞米松,检查床回位到安全方便实施抢救的位置,解除病人与检查设备有关的连接和固定,协助护士执行抢救医嘱,通知本科主负责医生,准备转科平车,保护好设备安全保存使用药物,通知急诊科准备抢救电话：757399,维持抢救环境,疏导稳定病人家属及候诊病人,64层CT过敏反应抢救方案,结论,对比剂ADR是不可避免，但是可预期，可处理的。使用前排查是降低ADR风险最有效的手段。有效的预估和充分的准备是降低致命ADR的关键。,感谢大家,
