1、心房颤动的抗凝治疗,心内科 尚永志,主要内容,前言房颤分类房颤伴随病及并发症房颤的抗凝治疗总结,前 言,普通人群的发生率0.77%(30-85岁)男性多于女性房颤的发生与年龄相关 40-50岁：0.5% 80岁：7.5%致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中,2012年房颤分4类,初发 AF,首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。,阵发性AF,持续7d，常7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。,永久性AF,复律失败或复律后24h内又复发的房颤；对于持续性房颤其持续1年。,2014年房颤分5类,持续7d，常7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。,永
2、久性AF,房颤已经为患者及其经治医师所接受，从而不考虑节律控制策略的类型,房颤持续时间大于12月,指除外风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣置换或瓣膜修复手术后的房颤患者,阵发性AF,长程持续性AF,非瓣膜疾病相关的房颤,房颤的危险因素以及伴随的心脏疾病,年龄、高血压、糖尿病、心梗、瓣膜病、心衰、肥胖、阻塞性呼吸睡眠暂停、心脏外科手术、吸烟、体育锻炼、饮酒、甲状腺功能异常、脉压差的增大、欧洲血统、家族史以及基因异常、心电图提示左心室肥厚、超声提示左室缩短率变短以及左室壁的肥厚、生化提示BNP及CRP升高,心房颤动的并发症,房颤与栓塞房颤与心衰房颤与心肌缺血房颤与心动过速性心肌病,房颤与心衰,心衰与
3、房颤存在共同的危险因素，常同时存在， 互相促进，互为因果。随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭,房颤与栓塞,卒中占80，外周血栓栓塞占20卒中： 非瓣膜病房颤卒中是 普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤卒中是 普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15 肾动脉加内脏血管占15,房颤与心肌缺血,房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但房颤可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增加近期和远期死亡率,房颤与心动过速性心肌病,多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者具有可逆性,血栓栓
4、塞抗凝治疗,房颤抗凝治疗：CHADS2评分房颤转复抗凝：升级（48h肝素化）,危险分层-CHADS2评分新拓展,老,新,2分口服抗凝治疗,血栓栓塞预防抗凝治疗建议,抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者偏好IC根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗IB推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险IB推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc2患者服用口服抗凝药，药物选择：华法林达比加群、利伐沙班、阿哌沙班,抗凝药的选择（非瓣膜病）,CHADS2评分1分：不接受抗栓治疗CHADS2评分1分：ASA?或华法林?或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂?CHADS2评分2分
5、:华法林或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂 慢性肾病到达终末期或接受透析治疗，可以使用华法林； 中度或重度CKD，减少直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂； 血运重建，氯吡格雷联用口服抗凝剂，不建议使用阿司匹林； 阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险）,华法林,通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持续稳定，初始1周一次，每4周监测1次无法维持治疗I
6、NR时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂(评估肾功能，以后一年一次),华法林禁忌,围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病,影响INR的因素,食物影响药效的因素,富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素k的含量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。（苹果）,INR增高或发生出血性并发症的处理,HAS-BLED出血风险积分,积分3分，提示出血高
7、风险！须警惕，并定期复查积分0-2分，出血低风险,新型抗凝剂,TFPI (tifacogin),Idraparinux,Rivaroxaban（利伐沙班）Apixaban（阿哌沙班 ）LY517717YM150DU-176bBetrixabanTAK 42,Dabigatran（达比加群酯）,口服,胃肠外,DX-9065aOtamixaban,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II (thrombin),Fibrin,Fibrinogen,AT,APC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123),Adapted from Weitz JI.
8、Thromb Haemost 2007; 5 Suppl 1:65-7.,TTP889,APC 活化蛋白 CAT 抗凝血酶sTM 可溶性血栓调节素TF 组织因子TFPI 组织因子途径抑制物,抗凝药种类,凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定维生素K拮抗剂：华法林X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）,特殊人群的抗凝治疗1,围手术期抗凝治疗： 若非急诊手术，术前5天左右停用华法林，使INR 1.5；若INR 1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1，使INR正常。 对植入机械心脏
9、瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素或肝素过渡治疗。,特殊人群的抗凝治疗2,肥厚性心肌病：启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评分,特殊人群的抗凝治疗3,稳定型心绞痛与外周动脉疾病： 建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。,特殊人群的抗凝治疗4,急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤： 置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行双联抗栓治疗+华法林抗凝治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。 置
10、入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。,特殊人群的抗凝治疗5,急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术 非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至
11、少3-6个月。 若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保护剂）治疗12个月。 此后单独应用华法林长期治疗。,特殊人群的抗凝治疗6,急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术 急性ST段抬高心肌梗死： 需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在INR2时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或比伐卢定。 此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST抬高心肌梗死相同。,特殊人群的抗凝治疗7,急性缺血性卒中 在卒中急
12、性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。,特殊人群的抗凝治疗8,心房扑动 心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此遵循房颤患者的抗栓治疗原则进行处理。,特殊人群的抗凝治疗9-1,房颤复律 血栓栓塞预防房颤或房扑48小时或持续时间不明确，复律前华法林抗凝3周，复律后继续抗凝4周I B房颤或房扑48小时或持续时间不明确且需要紧急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4周 I C对于房颤或房扑48小时且高危卒中患者，复律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素
13、或Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂，随后长期抗凝治疗I C房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期抗凝IC,特殊人群的抗凝治疗9-2,房颤或房扑48小时或持续时间不明确或复律前3周未行抗凝治疗，在复律前行经食道超声检查（TEE），若左心房无血栓则行复律，另外，抗凝治疗在TEE前开始，并且至少持续至复律后4周IIa B房颤或房扑48小时或持续时间不明确，复律前3周和复律后4周可以使用达比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治疗IIa C对于房颤或房扑48小时且低危血栓栓塞风险患者，复律前可以静脉用肝素、低分子肝素，一种新型口服抗凝药或不抗栓治疗 IIb C,左心耳封堵术,指南推荐对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒中发现的患者，可以考虑经皮介入性左心耳封堵术（IIbB）；对于开放性心脏手术的患者，可以考虑手术切除左心耳（IIb C）。,总结：,1.抗凝治疗是心房颤动治疗的重要部分。2.心房纤颤治疗倾于全或无,即对于存在血栓栓塞风险的患者，推荐抗凝；无卒中危险因素的心房纤颤，不予抗凝。3.心房纤颤目前仍然以口服抗凝药为主，随着新型抗凝药物的研究，抗凝已经由华法林“单元化”走向“多元化”时代,谢谢,
