1、心肺复苏 药物应用,周军,2018/10/1,2,CPR的发展历史,1956年：Z011首例体外除颤成功1958年：美国彼得沙法（Peter Safar）教授发明了口对口通气法1960年：考恩医生（Kouwenhoven）发表了第一篇有关闭式心脏按压的文章，从而奠定了现代心肺复苏的基础1966年：第一次全美复苏大会AHA公布了全球第一份CPR指南2000年：第一届国际CPR会议2000年美国心脏学会(AHA)和国际复苏联盟(ICLOR)根据循证医学方法制定的CPR和心血管急救(ECC)指南首次面世。2005年1月23-29日美国心脏学会(AHA)和国际复苏联盟(ICLOR)组织来自世界各地从事
2、CRP和ECC的专家在美国德克萨斯州达拉斯市对该指南进行修改 -2005年12月13日的Circulation上刊出2010年10月18日美国心脏协会（AHA）公布了最新心肺复苏(CPR)指南2015年10月16日-美国心脏学会(AHA)15日在网站上公布了2015版心肺复苏指南,心肺复苏的意义,当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4至8分钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况70%以上的猝死发生在院前心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行进一步生命支持（ALS），
3、则病人的生存率43%强调黄金4分钟：通常4分钟内进行心肺复苏，有32能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有17能救活。,北京电视台摄影记者郑立，在雅典拍摄奥运火炬传递时心脏病突发猝死，年仅47岁,俄罗斯体育摄影记者尤里贝科夫斯基也因心脏病突发在雅典去世,同次采访 两人猝死,心脏骤停(SCA)的流行病学,心脏骤停(SCA)的流行病学,发生率：欧美35岁者，年发生率0.1%0.2%根据这一发生率：中国总数130260万/年美国每年45万，1分钟1人猝死中国每年130万，1分钟3人猝死,猝死发生率有增高的趋势,是一个公众健康问题,时间就是生命,心跳停止3秒钟 -黑朦心跳停止5-10秒钟-晕厥心跳停止
4、15秒钟 -昏厥或抽搐心跳停止45秒钟 -瞳孔散大心跳停止1-2分钟 -瞳孔固定心跳停止4-5分钟 -大脑细胞不可逆损害,重大变更的总结,在 2015指南更新中，针对医务人员的关键问题及重大变更如下：1.这些建议使得应急反应系统的启动更加灵活，更加符合医护人员的临床环境。2.鼓励经过培训的施救者同时进行几个步骤（即同时检查呼吸和脉搏），以缩短开始首次胸部按压的时间。,重大变更的总结,3.由多名经过训练有素的施救者组成的综合小组可以采用一套精心设计的办法，同时完成多个步骤和评估，而不用如单一施救者那样依次完成.例如：由第 1名施救者启动急救反应系统第 2名施救者开始胸外按压第 3名进行通气或者取
5、得球囊面罩进行人工呼吸第4名取回并设置好除颤器,重大变更的总结,4.运用绩效指标，进一步强调了高质量心肺复苏（包括以足够的速率和深度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断，并避免过度通气）。,5.按压速率改为每分钟 100至120次。6.按压成人深度改为至少2 英寸（5 厘米）而不超过2.4 英寸（6 厘米）。 7.为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上。8.判断减少按压中断的标准是以胸外按压在整体心肺复苏中占的比例确定的，所占比例越高越好，目标比例为至少 60%。9.如果紧急医疗系统采用包括持续胸部按压的综合救治干预，对于院外心脏骤停患者可以考虑在综
6、合救治干预中使用被动通气技术。10.对于正在进行持续心肺复苏且有高级气道的患者，对通气速率的建议简化为每6秒一次呼吸（每分钟10次呼吸）。,重大变更的总结,心肺复苏的常用药物,药物治疗,心肺复苏的常用药物,目的： 促进自主心律的恢复和维持,提高自主循环恢复率。并增加将病人送至医院进一步抢救的机会和比例。,心肺复苏给药途径,外周静脉 中心静脉 骨髓腔 气管,心肺复苏给药途径,在进行CPR和除颤后，建立静脉通路，给以药物治疗并插管 中心静脉：需中断CPR，建立较难，操作复杂 起效快，药物浓度高 颈内静脉，锁骨下静脉 外周静脉：不中断CPR，操作简单,起效稍慢， 浓度相对低；药物“弹丸式”注射， 继
7、以20 mL液体静注，抬高肢体10- 20秒,骨髓腔： 穿刺部位： 胫骨近端：进针部位在胫骨粗隆下13厘米。 胫骨远端、股骨远端、肱骨远端和髂骨也可作为输液部位。,心肺复苏给药途径,心肺复苏给药途径,气管内给药: 气管内各部位均有良好的吸收作用，肺泡毛细血管膜是最理想的部位，有效吸收面积达65m2。 注意事项： （1）效果肯定；气管内给药剂量为静脉的2- 2.5倍; （2） 常用药物为肾上腺素、利多卡因、阿托 品等； （3）方法：用生理盐水10ml稀释后滴入。,复苏药物(D drugs),肾上腺素胺碘酮利多卡因阿托品碳酸氢钠呼吸兴奋剂,复苏药物,肾上腺素胺碘酮利多卡因阿托品碳酸氢钠呼吸兴奋剂,
8、肾上腺素,适应证： 任何类型的心搏骤停患者的复苏极端低血压心动过缓和心脏传导阻滞。,成人剂量：1mg 静脉注射，3分钟重复儿童剂量：初次剂量 0.1mg/kg.后续剂量 0.1mg/kg,肾上腺素,肾上腺素应用时机： 在ACLS期间，在至少2分钟CPR和1次电除颤后每3分钟应经静脉或骨髓腔注射一次1mg肾上腺素。 递增肾上腺素剂量的方法不能提高患者存活率。,其他备选的血管活性药： 与肾上腺素相比，其他备选的血管活性药（去甲肾上腺素、苯肾上腺素）并不能提高存活率。,其他备选的血管活性药,复苏药物,肾上腺素胺碘酮利多卡因阿托品碳酸氢钠呼吸兴奋剂,多通道作用-交叉作用多钾通道阻滞(III类药物)钠通
9、道阻滞(轻度)钙通道阻滞(轻度)非竞争抑制肾上腺受体,胺碘酮的作用特点,广谱抗心律失常药物,多部位作用作用部位广窦房结心房房室结心室-房室旁道,胺碘酮(Amiodrone),胺碘酮药代动力学特点,口服生物利用度50左右，血药浓度与剂量呈线性相关高度脂溶性，分布容积大(60L/kg)，起效一定要给负荷量经肝P450系统代谢，因此与多种药物相互作用从粪便排泄，几乎不经肾脏清除(1%)，肾功能不全可应用(常规剂量)口服起效与清除均慢，需数天或数周静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药浓度下降较快心肌浓度高出血浓度10-50倍半衰期长13-143天，不要随意频繁调整剂量,胺碘酮,适应症： 对CP
10、R、除颤和血管活性药物治疗无反应的室颤或无脉室性心动过速,VF或无脉VT的抢救:,2-3次电击和血管加压药物无效时，即刻 胺碘酮300mg（或5mg/kg） 5%GS20ML 快速注，然后再次除颤; 如仍无效，可与1015分钟后追加150mg（或2.5mg/kg）,胺碘酮,胺碘酮,ARREST实验与ALIVE研究证实：在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率；地位：首选静脉胺碘酮。,复苏药物,肾上腺素胺碘酮利多卡因阿托品碳酸氢钠呼吸兴奋剂,主要药理作用:B类抗心律失常药物促进钾外流和抑制钠内流,利多卡因,利多卡因,1.适应证： 室性心律失常，包括室
11、性早搏、室性心 动过速和室颤。,2.推荐剂量：初始剂量： 1.0mg1.5mg/kg静脉注射，30s至1min注完， 如无效则每510min静脉注射0.5mg1.5mg/kg 一次，直到总剂量达到3mg/kg 。维持剂量： 1mg4mg/min静滴维持 1h内总剂量不可超过200mg300mg，。,复苏药物,肾上腺素胺碘酮利多卡因阿托品碳酸氢钠呼吸兴奋剂,（1）药理作用：阿托品是胆碱能神经阻滞剂， 能解除迷走神经对心脏的抑作用。（2）适应症：缓慢性心律失常，尤其是迷走神 经反射所致的心跳骤停。（3）剂量：静脉推0.5-1.0mg,3-5min可重复， 消除迷走作用最大剂量0.04mgkg。总量
12、2-3mmg,阿托品,用药相关高级心血管生命支持（ALS）,2010年心肺复苏指南： 不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性的使用阿托品。 理由：现有证据表明，在无脉性心电活动或心搏停止期间常规性地使用阿托品对治疗并无好处。为此，已从心脏骤停流程中去除阿托品。（2015年心肺复苏指南提到：心搏骤停：阿托品首剂1.0mg静注，若疑为持续性心脏停搏，应在3分钟5分钟内重复给药,至总量为3mg (推荐级别未确定)）,复苏药物,肾上腺素胺碘酮利多卡因阿托品碳酸氢钠呼吸兴奋剂,对SCA患者，不常规使用碳酸氢钠治疗。 用适当的有氧通气恢复氧含量、用高质量的胸外按压维持组织灌注和心排出量，然后尽快恢
13、复自主循环，是恢复SCA期间酸碱平衡的主要方法。,碳酸氢钠,碳酸氢钠,适应症：1.有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH 值仍低于 7.2；2.心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒；3.伴有严重的高钾血症。剂量： 首剂1mmol/kg，以后根据血气分析调整剂量。,碳酸氢钠可以产生二氧化碳并扩散至 心肌细胞和脑细胞内引起内源性酸中 毒，加重细胞内酸中毒及组织缺氧，抑制 心肌收缩力； 大量碱性药物应用可使氧合曲线左移，抑 制氧释放； 引起高渗和高钠血症； 使同时摄入的儿茶酚胺失活； 导致细胞外碱中毒。,碳酸氢钠害处,复苏药物,肾上腺素胺碘酮利多卡因阿托品碳酸氢钠呼吸兴奋剂,（1）适应症： 有自主呼吸但呼吸
14、过浅、过慢、 不规则等呼吸功能不全。 （2）应用时间： 一般认为复苏成功20分钟后，脑组 织才逐渐脱离缺氧状态，60分钟后 脑组织恢复有氧代谢，因此主张复 苏成功后1小时应用呼吸兴奋剂。,呼吸兴奋剂的应用,复苏时补液问题,含糖液体可损害脑细胞 缺氧乳酸加重组织酸中毒，应激状态下可有胰岛素抵抗，对脑保护可能有不良作用，可引起一过性高血糖并增加肝、肺负担。复苏时应选用林格氏液或生理盐水，出血先补盐后补胶体，林格或平衡液+代血浆 尽快补血。 血容量正常者补液无益 肺水肿,2015指南更新建议中有关高级心脏生命支持的关键问题和重大变更包括下列内容：,1.联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上
15、腺素在治疗心脏骤停时没有优势。而且，给予加压素相对仅使用肾上腺素也没有优势。因此，为了简化流程，已从成人心脏骤停流程中去除加压素2015更新。,2.经过20分钟心肺复苏后，呼气末二氧化碳 (ETCO2) 仍然较低的插管患者复苏的可能性很低。尽管不能单凭此项指标进行决策，但医护人员可以把 20 分钟心肺复苏后低 ETCO2 与其他因素综合考虑，帮助确定终止心肺复苏的时间。,2015指南更新建议中有关高级心脏生命支持的关键问题和重大变更包括下列内容：,3.类固醇和加压素与肾上腺素一起做综合干预，治疗院内心脏骤停可能有益。尽管不建议在以后的随访研究中常规使用此综合治疗，但医护人员在治疗院内心脏骤停时
16、仍然可以使用。,4.ECPR快速实施时，可以延长可用性，因为可以争取时间治疗潜在的可逆病症，或为传统 CPR 未能复苏的患者安排心脏移植。,2015指南更新建议中有关高级心脏生命支持的关键问题和重大变更包括下列内容：,5.对于心律不可电击，转而接受肾上腺素治疗的心脏骤停患者，建议尽早使用肾上腺素。,6.有关 ROSC 后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建议常规使用利多卡因。但是室颤 / 无脉性室性心动过速(pVT) 导致心脏骤停，在出现 ROSC 后，可以考虑立即开始或继续施用利多卡因。,2015指南更新建议中有关高级心脏生命支持的关键问题和重大变更包括下列内容：,7.一项观察性研究表明，心脏骤
17、停后施用b受体阻滞剂可能会比不用b受体阻滞剂效果更好。尽管这项观察性研究还不足以成为将其建议为常规疗法的有力证据，但因室颤 /无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射b受体阻滞剂。,用于复苏的血管加压药 ：加压素,理由：,证据表明，心脏骤停时给予肾上腺素和加压素都可以改善 ROSC。对现有证据的审查显示，这两种药物的效果类似，联合使用肾上腺素和加压素，相比单独使用肾上腺素没有优势。为了简单起见，已从成人心脏骤停流程中去除加压素。,一剂静脉骨内推注的40单位加压素可代替第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。,联合使用加压素和肾上腺素，替代标准剂量的肾上腺素治疗心脏
18、骤停时没有优势。,2015(更新)：,2010(旧版)：,加压素已被新版指南除名,用于复苏的血管加压药 ：肾上腺素,2015(更新)：,一项针对不可电击心律的心脏骤停的非常大型的观察性研究比较了 1至 3分钟内给予肾上腺素和 3个更晚时间段内（4至 6分钟，7至 9分钟，及 9分钟以上）给予肾上腺素。该研究发现，及早给予肾上腺素可以增加ROSC、存活出院率和神经功能完好存活率。,理由：,因不可电击心律引发心脏骤停后，应尽早给予肾上腺素。,ETCO2预测复苏失败,2015(更新)：,对于插管患者，如果经 20分钟心肺复苏后，二氧化碳波形图检测的 ETCO2仍不能达到 10毫米汞柱以上，可将此作为
19、决定停止复苏的多模式方法中的一个因素，但不能单凭此点就做决定。,经 20分钟心肺复苏后，二氧化碳波形图检测的ETCO2仍不能达到 10毫米汞柱，则恢复自主循环和存活的机率极低。但是，目前的研究还有局限，因为可能存在一些混淆因子，并且患者数量相对较少，因此不建议单纯依靠 ETCO2来决定终止复苏的时间。,理由：,体外心肺复苏,2015(更新)：,对于选定的心脏骤停患者，若进行传统心肺复苏后没有反应，而 ECPR又能够快速实施，则可考虑 ECPR。,尽管没有高质量研究比较过体外心肺复苏和传统心肺复苏，但有不少较低质量的研究表明，在选定的患者人群中，体外心肺复苏能提高伴有良好神经功能的存活率。由于
20、ECPR会占用大量资源且花费较高，故只能在很可能对患者有利时才应考虑使用如患者有潜在可逆的病症，或是等待心脏移植时对患者给予支持的情况。,理由：,心脏骤停后的药物治疗 ：利多卡因,2015(更新)：,目前的证据不足以支持心脏骤停后利多卡因的常规使用。但若是因室颤 /无脉性室性心动过速导致心脏骤停，恢复自主循环后，可以考虑立即开始或继续给予利多卡因。,尽管之前的研究显示，心肌梗死后施用利多卡因会导致死亡率增加，但近期一项针对心脏骤停中给予了利多卡因的存活者的研究显示，室颤 /无脉性室性心动过速的复发有所减少，但没有显示长期有利或有害。,理由：,心脏骤停后的药物治疗：受体阻滞剂,2015(更新)：
21、,目前的证据不足以支持心脏骤停后受体阻滞剂的常规使用。但是因室颤 /无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射受体阻滞剂。,在一项针对因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停，然后恢复自主循环的患者的观察性研究中，发现施用受体阻滞剂与生存率增加相关。但是，这项发现仅仅是一种相关关系，心脏骤停后受体阻滞剂的常规使用可能会有危害，因为受体阻滞剂可能引起或加重血流动力学不稳定的情况，加剧心力衰竭，引起缓慢型心律失常。因此，医护人员应该评估患者个体是否适用b受体阻滞剂。,理由：,2015(更新)：,对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且无正常呼吸，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和 BLS施救者在提供标准 BLS救治的同时，给予患者肌肉注射 (IM)或鼻内给予 (IN)纳洛酮。,瘾君子的福音,成人高级生命支持流程,肾上腺素静脉/骨内注射剂量：每3分钟 1 mg 胺碘酮静脉/骨内注射剂量：首剂量：300mg推注。 第二次150mg,2018/10/1,53,
