1、急性冠脉综合征 危险分层方法临床应用,急性冠脉综合征,SAP UAP NSTEMI STEMI,血小板,凝血,死亡率,NSTE-ACS：250万；住院期和发病后1月死亡和再梗死率分别5-10%； 远期预后较STEMI差,ACS发病机理,斑块破裂,血栓形成冠脉不完全阻塞,冠状动脉痉挛,血小板聚集凝血因子激活,血栓形成的病理生理,动脉粥样硬化 内皮功能障碍 组织因子表达 局部血管壁损伤 血小板黏附vWF、GPIba受体 激活GPIIb/IIIa受体 凝血酶 血小板聚集（纤维蛋白原、vWF）,FXa,ACS 斑块破裂的有关因素,动脉内皮功能异常斑块脂质含量增多局部炎症不规则斑块处冠脉张力增高局部剪切
2、力（shear stress)增高血小板功能 亢进潜在促凝状态,ACS危险分层的重要性,检出高危患者强化内科药物治疗 抗心绞痛 抗血小板和抗凝 他汀类冠脉介入治疗 FRISC II TACTIC-TIMI 18,ACS 危险分层,高龄（70岁）休息时心绞痛时间长、ST段压低0.1mV、低血压、心力衰竭、Tn T或I（TIMI 8）或CK-MB增高C反应蛋白增高（TIMI 11A）左室功能减低(EF0.40)、血液动力学不稳定严重心律失常（持续室速、室颤）严重冠脉病变心肌梗塞后早期不稳定心绞痛,年龄和ACS死亡危险性的关系,40,60,50,70,80,30,年龄（岁）,死亡率/MI危险性,(J
3、anuzzi JL: Am J Cardiol 2003;91:457),OR0.45,OR0.61,OR1.60,肝素,肝素+Tirofiban,Killip 分级和死亡率的关系,( Khot UN: JAMA 2003;290:2174),Killip 分级和死亡率的关系,( Khot UN: JAMA 2003;290:2174),FRISC II研究,Normal CA; SVD;DVD;TVD分布情况,死亡再梗死,ST段压低，CRP、TnT与2年心源性死亡（FRISC试验）,Lindohl: NEJM2000;342:1129,ACS 冠脉病变及形态学,冠脉病变：无严重狭窄 10%
4、- 20% 单支病变 30% - 35% 多支病变 40% - 50% 左主干病变 4% - 10% 形态学：以偏心性病变为主 严重、不完全阻塞 局部存在血栓形成 (TIMI IIIB+FRISC II),男性，80岁，不稳定心绞痛,不稳定型心绞痛IVUS特征,女，38岁，不稳定形心绞痛,A:黄斑块伴撕裂；B:黄斑块伴白血栓；C:红白混合血栓；D:红血栓,(Okamatsu K: Circulation 2004;109:465),TnT与冠脉血栓的关系,TnT+ TnT- 例数 22 35CK 140 108 95 61 0.049CK-MB 125 9 5 0.059TIMI20min可控
5、制或 服用硝酸脂类药物， 心绞痛70岁；既往有心梗、卒中、CABG； 以往应用ASA 心电图：T波倒置0.2mV/病理性Q波 TnT: 0.01 20min，进行性； 48h内症状加重、肺水肿、杂音、 啰音，低血压 75岁 心电图：ST压低0.05mV/新BBB/持续性VT TnT: 0.1ng/ml,ACS 的TIMI危险记分,年龄=65岁3个或以上冠心病易患因素严重心绞痛(24h内二次以上）冠状动脉狭窄50%ST段压低或抬高心肌酶增高7天内应用Aspirin 0-2分：低危；3-4分：中危；5-7分：高危,Morrow et al: Eur Heart J 2003,Granger CB:
6、 Arch Intern Med 2003;163:2345,NT-proBNP对ACS预后价值,1756例（615例ST抬高；1138例非ST抬高）NT-proBNP测定：症状后3小时观察终点：30天死亡率次级终点：复发性缺血事件 严重心力衰竭,Galvani M(Italy):Circulation 2004;110:128,NT-proBNP对 ACS预后价值,NT-proBNP 1358ng/L 439例,Killip I级,总组,30天死亡率的多个预测因素,NT-proBNP 794ng/L 敏感性77%;特异性62% （非ST抬高ACS）NT-proBNP 437ng/L 敏感性71%；特异性69% （ST抬高MI）,AUC 0.73 BNP 0.66 TnT,结 论,非ST段抬高ACS常见，但不均匀危险分层对ACS治疗策略制定有用临床、生化、心功能和冠脉病变等因素对ACS危险分层具有重要的信息TIMI危险记分是临床实用的方法,谢 谢,
