1、2018/10/1,1,急性冠脉综合征(ACS)的诊断及鉴别诊断,艾 民攀钢集团总医院心内科,2018/10/1,2,理解心脏 理解ACS ACS 诊断 鉴别诊断,2018/10/1,3,第一部分理解心脏,2018/10/1,4,心脏病面前人人平等,侯跃文1948-2007,古月1937-2005,马季1934-2006,金正日1942-2011,2018/10/1,5,心脏是人体发动机,2018/10/1,6,2018/10/1,7,心脏结构,冠心病是发动机供油系统出现问题,后勤保障,电学结构,主 泵,辅 助 泵,血流开关,机械结构,2018/10/1,8,第二部分理解ACS,2018/10
2、/1,9,急性冠脉综合征,一组急性心肌缺血引起的临床综合征,时间：起病急 病因: 冠脉病变 结果：心肌缺血 表现：胸部疼痛不适 一组：UAP NSTEMI STEMI,2018/10/1,10,稳定性心绞痛 急性冠脉综合征,不稳定性心绞痛,非ST段抬高性心肌梗死,ST段抬高性心肌梗死,冠脉粥样硬化性疾病,2018/10/1,11,ACS：急性冠脉综合征,* 血清心脏标记酶阳性,Modified from Braunwald Heart Disease 5th edition, 1997.,2018/10/1,12,ACS根据病情进展及临床表现分类,休息时心肌缺血,不稳定性心绞痛,非ST段抬高性
3、心梗,ST段抬高性心梗,胸痛,肌酶升高,2018/10/1,13,ACS分类演变,80年代之前 80-90年代 90年代以后,透壁/非透壁,Q波/非Q波,ST段抬高/非ST段抬高,2018/10/1,14,稳定性心绞痛病理基础,稳定的动脉粥样硬化性斑块富含平滑肌细胞的厚纤维帽,纤维帽厚,2018/10/1,15,急性冠脉综合征病理基础,不稳定的动脉粥样硬化性斑块发生破裂血小板凝聚血栓形成,纤维帽薄,2018/10/1,16,冠心病病理基础,冠脉粥样硬化（冠脉斑块）,稳定性心绞痛,急性冠脉综合征,UAP,NSTEMI,STEMI,2018/10/1,17,第三部分ACS诊断,2018/10/1,
4、18,ACS的诊断资料,30%以上AMI患者未被临床诊断,无典型症状的MI患者预后较差,妇女和老年人通常症状不典型,症状不典型部分患者未接受合理治疗,2018/10/1,19,SAP的诊断,病程稳定在一个月以上，心绞痛发作频率、持续时间、诱发因素及缓解方式均相对固定。,2018/10/1,20,UAP的诊断,相对稳定心绞痛近一个月加重,梗死后心绞痛（24h-1M出现）,近一个月新出现的心绞痛,近一个月静息状态出现心绞痛,2018/10/1,21,NSTEMI的诊断,典型缺血性胸痛60min 心电图仅有ST段压低或T波倒置 CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高,2018/10/1,22,ST
5、EMI的诊断标准,至少具备以下三条中的两条： 缺血性胸痛的病史 心电图的动态演变 心肌酶浓度动态演变,2018/10/1,23,第四部分ACS鉴别诊断,2018/10/1,24,ACS鉴别诊断,其它疾病致心绞痛,上腹部胃肠道疾病,非冠心病引起胸部不适,胸、肺部疾病,情感或精神因素,主动脉夹层急性肺栓塞,2018/10/1,25,ACS鉴别诊断之一,情感精神因素导致胸部不适胸痛，如心脏神经官能症，多见于中青年或更年期女性，可有ST段移位或T波变化,2018/10/1,26,胸部、肺部疾病,ACS鉴别诊断之一,肺炎,胸出口综合征,纵隔气胸,胸部外伤,自发性气胸,胸部带状疱疹,2018/10/1,2
6、7,ACS鉴别诊断之三,上腹部胃肠道疾病,急腹症,食管穿孔或破裂,2018/10/1,28,ACS鉴别诊断之四,其他疾病引起的心绞痛,X综合征,瓣膜病,肥厚梗阻性心肌病,累及冠脉其他疾病,2018/10/1,29,期前收缩,ACS鉴别诊断之五,非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适,心脏高动力综合征,右室高内压,急性心包炎,急性肺栓塞,急性主动脉夹层,心肌炎和扩心肌病：,2018/10/1,30,急性冠脉综合症急性主动脉夹层急性心包填塞急性肺栓塞二尖瓣脱垂张力性气胸食管穿孔破裂,危及生命的胸痛,2018/10/1,31,病例回忆急性肺栓塞一例,2006年，收治一位81岁的老年患者，因头晕住院，被诊断“椎基底动脉供血不足”，当天晚上患者突然出现胸闷，呼吸困难。,2018/10/1,32,2012年10月，在北京某医院值班，当时，一位做起搏器的主任打电话，让我收治一位低血压晕厥的患者。,病例回忆急性主动脉夹层一例,2018/10/1,33,胸痛诊断思路,胸痛患者,病史体征,高危心脏病患者,心 室瓣 膜心 包主动脉,心电监护,心脏彩超,评估心脏,心电活动,心脏结构,冠状动脉,心电图,低危患者,ACS,AD,PE,2018/10/1,34,小 结,心脏是人体发动机,ASC诊断及鉴别关键是真确认识心脏,ACS是发动机供油系统出现问题,2018/10/1,35,谢 谢！,大家辛苦了！,
