1、急腹症的鉴别诊断与处理,四川大学华西医院急诊科 曹钰,1,内容提要,急腹症概述急腹症的病理、病因与机制急腹症的病史与查体的要素如何选择实验室检查急诊诊疗原则,一、 概述,是一种以急性腹痛为主要表现的临床急诊情况。包括了内科、外科、妇产科等各个系统的疾病，还有部分可由腹外脏器或全身性疾病引起。急腹症共同特点：发病急、变化快和病情涵盖广（轻重均有）。病因及其临床表现错综复杂，诊断复杂，极易漏诊或误诊。,3,Acute Abdominal Pain,占急诊科就诊量的 6% 不同年龄段的入院比例不同，高危因素的老年人的入院率高达 65%41.3%最后以“原因不明腹痛”离开急诊科在急诊科诊断某个疾病并收
2、住院的病人中，有56%与最后出院诊断不符。病史H+查体P,高危因素 risk factors, 是明确诊断的重要依据必须关注急诊情况,急腹症到目前为止尚无有效、达成共识的指南或纲领性的诊治建议。1994年ACEP提出了“处理非创伤腹痛病人的初始方法 ”的一个策略性建议。2000年ACEP进一步补充了“对非外伤性急性腹痛早期诊断及处理的重要意见”。,5,二、 急腹症常见的病理与病因,2018/10/1,6,炎症,穿孔,阻塞和扭转,溃疡,血管病变,腹腔脏器病变,炎症性病变刺激作用：细菌感染、毒素等。脏器的穿孔或破裂所致的化学作用：血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等的刺激。外伤、脏器的梗阻或绞窄或扭转等
3、机械性作用：腹部创伤、异物、寄生虫或结石阻塞等。局部缺血性改变：脏器血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痉孪等。,7,腹外脏器及全身性疾病,2018/10/1,8,腹外脏器及全身性疾病,胸部疾病：急性心肌梗塞、下肺肺炎、胸膜炎。变态反应性疾病：SLE、腹型紫癜。中毒及代谢性疾病：铅、汞等重金属中毒，糖尿病酮症。神经精神系统疾病：神经官能症、肠激惹综合征。,9,2018/10/1,10,三、急性腹痛的机制,急性腹痛,内脏痛,11,躯体痛,12,牵扯痛,13,疼痛定位,C3-5 肝liver，脾 spleen，膈肌diaphragmT5-9 胆囊gallbladder，胃stomach，胰腺 panc
4、reas，小肠 small intestine T10-11结肠colon， 阑尾appendix，pelvic viscerat11-l1 sigmoid, renal capsules，, 输尿管ureters, 性腺gonadsS2-4 膀胱bladder,三、如何评估急腹症？Assessment of a patient with acute abdominal pain.,第一步（First step）：,立即评估，Snap assessment.生命体征不平稳生命支持 If patient looks critically ill - resuscitate first.从病史开始
5、！Otherwise - introduce yourself and explain the purpose of your consultation.If patient is able to give a history - start.,17,急腹症的诊治过程重点就在其鉴别诊断，并以此作为治疗的依据。迅速、细致的病史询问、体格检查有选择地作一些必要的辅助检查；综合全面材料进行分析， 确定病变的部位、性质和病因非常重要。,原 则,思路必须广阔，切忌主观片面；必须掌握全面临床材料，细致分析。如未经过较长时间的严密观察，对不典型病例不宜过早作出结论。对经过详细检查与观察而原因仍未明了的急腹症
6、，应及时采取相应的对症治疗措施，不应纠缠在鉴别诊断的问题上。,18,病史1“OLD CARS”,O - onsetL - locationD - durationC - characterA -alleviating/aggravating factors associated symptomsR - radiationS - severity,（1）诱因,油腻饮食-胆囊炎，胆石症饮酒，暴饮暴食-胰腺炎剧烈活动-肠扭转餐后剧烈腹痛-消化性溃疡穿孔饮食不当-急性胃肠炎、肠梗阻,20,（2）年龄与性别,婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见。儿童 ：蛔虫或嵌顿疝。青壮年：急性阑尾炎、胃十
7、二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主。老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、 胆囊炎、胆石症多见。男性 ：胃十二指肠穿孔多见。女性：异位妊娠破裂,21,（3）部位,疼痛与病变部位一致关系不明:转移性腹痛牵涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛,22,（4）缓急,轻重： 炎症性病变突发恶化： 多为空腔脏器穿孔、扭 转或实质性脏器破裂、 梗阻,23,（5）性质,在一定程度上可反映腹腔内脏器病变的性质，各种性质的腹痛可以出现在同一疾病的不同病程中，可相互转化。持续性钝痛或隐痛：炎症或出血性病变阵发性腹痛：空腔脏器梗阻或痉挛。持续性腹痛阵发性加重：炎症和梗阻并存。,24,（5）性质,相对较有特征的腹痛消化性溃疡常
8、诉烧灼样、钝性。胆、肾绞痛常呈挤榨性或钳挟性；肠激惹综合征及炎症性肠病呈间歇性、跳动性、锐利性的疼痛,25,(6)程度： 对诊断意义不大，也不能完全反映腹腔内病变的轻重，仅是病人主观感觉，缺乏客观指标。(7)放射痛膈肌受到刺激常放射至同侧肩部；胆绞痛常放射至肩胛区；穿透性十二指肠球部溃疡及胰腺疾病常放射至背部；输尿管绞痛常放射至腹股沟及睾丸区等。,26,病史2肠道功能,upper gut 恶心nausea & 呕吐vomiting.Lower gut 大便情况change in stool 频率 frequency, 便秘 constipation, 便血 blood per rectum.,
9、病史3其他信息,既往史 PMH：类似发作，其他疾病DM既往手术史 PSH：粘连、疝、肿瘤药物史 Drug history：NSAIDS, acid blockers妇科GYN/URO：末次月经LMP, 出血bleeding, 分泌物dischargeAllergies系统回顾：esp CVS and resp.其他：Tob/EtoH/drugs/home situation,小结,Snap assessment.History.Where to next?,查体1全身评估,Is the patient distressed or in pain?Signs of shockJaundiceAn
10、aemiaWeight lossObjective measures: Temp; pulse; BP; resp rate.神志、体位、生命指征、皮肤粘膜、末梢循环,查体2腹部检查,视：膨隆、瘢痕、瘀斑、腹式呼吸听(Actually not that helpful!)：肠鸣音(频率，音调)振水音。触（Often the most helpful part of exam）: 自非疼痛区开始，最后到病变部位。压痛、肌紧张、反跳痛部位、范围和程度、有无包块。压痛最显著部位常即病变所在。如阑尾炎、胃穿孔等。老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克病人，腹膜刺激征较实际为轻。叩:先从无痛区开始，用
11、力均匀。着重检查叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音。,查体3腹部特殊体征,Iliopsoas 腰大肌征阳性示盲肠后位阑尾炎患者左侧卧位，两腿伸直，当使右腿被动向后过伸时发生右下腹痛，称腰大肌征阳性。Obturator 闭孔肌征阳性示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。 患者仰卧位，将右髋和右膝均屈曲，并将右股向内旋转其髋关节时引起右下腹部痛疼者为阳性。,32,查体3腹部特殊体征,Rovsings 结肠充气征压左下腹时引起右下腹疼痛Murphys 墨菲氏征 病人仰卧位，注意触诊肝脏，如肝肿大应用指固定其边缘，请患者吸气，当发炎的胆囊下移时，局部触痛明显。腹壁淤斑 见于急性坏死出血性胰腺炎或某些疾病引起腹膜后
12、出血侧腹或肋脊角区皮肤淤斑称为“Grey-Turner Sign”,脐周淤斑称为“Cullen,s Sign”。,33,查体4腹部以外的其他检查,骨盆 、阴囊检查 scrotal exams心、肺Lungs, heart肛检便血、黑便妇科检查,34,Remember its a patient, not a part！,小结,Snap assessment.History.Examination.Where to next?,急腹症的相关辅助检查,1 实验室检查：血常规，尿常规，电解质、肌酐、血糖、血、尿淀粉酶，菌培养，HCG，肝酶2 ECG：急性心肌梗塞3 X线检查：胸片立位腹平片，钡灌肠4
13、 B超检查：肝、胆、胰、泌尿系、盆腔、阑尾5 诊断性腹腔穿刺或灌洗：部位，液体性状，实验室检查，后穹隆穿刺6 CT检查：7 内窥镜检查：消化道出血8 血管造影：肝、胆、肠道出血,36,37,1、实验室检查 血常规：诊断意义不大，对病情评估有用 大小便常规：胃肠道、泌尿系 尿HCG：异位妊娠 生化：AMY、LIP胰腺炎，肝功能肝胆系统疾病,38,2、ECG 对中老年上腹痛的患者，应常规作心电图，以排除心脏或心包的疾患。,39,3、X线检查 胸片：可了解有无肺炎、胸膜炎等。 腹部立卧位片：肠梗阻、空腔脏器穿孔。 腹部平片：有时可发现泌尿系的阳性结石。,40,4、B超检查 简便、经济、快速、无创的检
14、查，是实质脏器、胆道系统、妇科急症（卵巢囊肿扭转、宫外孕）首选的检查方法。 腹部彩超对腹部大血管病变（如腹主动脉瘤）有很高的敏感性和特异性。 B超对阑尾炎也有较高的敏感性，可以选择。,41,5、诊断性腹腔穿刺或灌洗 穿刺部位，液体性状，实验室检查均有参考意义 血性穿刺液见于腹部创伤、急性坏死性胰腺炎、肠系膜静脉血栓形成、动脉瘤穿破、脾破裂、宫外孕破裂，恶性肿瘤如肝癌破裂及结核性腹膜炎。 渗出性腹水见于细菌性及结核性腹膜炎、胰腺炎、腹膜恶性肿瘤转移等。 腹水淀粉酶升高见于胰腺炎， 腹水乳酸脱氢酶升高可见于腹膜癌性转移。,42,6、CT检查 CT在腹腔脏器病变的诊断中多数要优于B超，尤其是对于实质
15、脏器、占位性病变的诊断帮助很大，并能了解病变与周围的关系或浸润情况。 价格贵，不做常规检查。,43,7 、内窥镜检查 对消化道炎症、肿瘤及出血灶等诊断及定位均有价值，尤其是上消化道出血患者同时还能进行內镜下止血等治疗。8 、血管造影： 肝、胆、肠道出血有价值，但操作复杂，假阴性虑高，但对原因不明的消化道出血有重要意义。,小结,Snap assessment.History.Examination.Haematologic; biochemical and radiologic tests carried out.Where to next?,常见诊断,Breakdown by diagnosi
16、s of 10,682 cases of acute abdominal pain (OMGE survey): n %非特异性腹痛NSAP 350734阑尾炎Appendicitis 289528胆囊炎Cholecystitis 100510梗阻Obstruction 423 4妇科Gynaecologic 413 4胰腺炎Pancreatitis 302 2 (de Dombal 1991),急腹症诊断的基本原则,考虑疼痛的部位 Think in terms of the area of the pain.常见病首选 Common conditions are common.考虑年龄因素
17、Disease prevalence changes with age.考虑性别因素 Different patterns of disease between men and women.,急腹症诊断的基本原则,急腹症诊断的基本原则 2:右上象限,48,急腹症诊断的基本原则 2:右上象限,腹部X片胸片血常规尿常规AMY, LIP, 肌酐，BUN,电解质,49,急腹症诊断的基本原则 2:左上象限和剑下,急腹症诊断的基本原则 2:左上象限和剑下,腹部X片胸片血常规尿常规AMY, LIP,肌酐，BUN,电解质,51,急腹症诊断的基本原则 2:右下象限,52,急腹症诊断的基本原则 2:右下象限,尿常
18、规Hcg腹部B超血常规,53,急腹症诊断的基本原则 2:左下象限,54,急腹症诊断的基本原则 2:左下象限,55,妊娠试验尿检B超血常规腹部平片CT,急腹症诊断的基本原则 2:脐周,56,急腹症诊断的基本原则 2:脐周,血常规腹部X片AMY, LIP, 肌酐，BUN,电解质大便常规必要时外科探查,57,腹部外疾病,58,急性心肌梗塞,少数急性心肌梗塞者可仅表现为上腹部的急性疼痛，伴恶心、呕吐甚至可有腹肌紧张、上腹压痛，类似外科急腹症，这种情况可被误诊为胃十二指肠穿孔、急性胆囊炎、急性肠梗阻。有关心肌梗塞的检查可鉴别。,59,2)慢性铅中毒,铅绞痛是慢性铅中毒最常见的症状，发生率比瘫痪多10倍。
19、发作常在便秘数天突然出现。疼痛部位多位于脐周或脐下方，呈阵发性，每隔几分钟以致数小时发作一次，可断续存在数天至几周。腹痛可甚剧烈，以手紧压痛处时症状可减轻，常伴有呕吐、出汗。体检可见牙龈有铅线，皮肤粘膜苍白超过贫血的程度，腹平软，无固定压痛点。有长期与铅接触史，每百万个红细胞中有点彩红细胞超过300个，有诊断价值。,60,3)糖尿病酮症酸中毒,可引起腹痛，多见于青少年病者，特点为阵发性，相当剧烈，伴有腹胀、恶心、呕吐等，发生原因主要是酮症酸中毒时失钠、失氯、失水严重所致水电解质紊乱和肌肉痉挛。有关糖尿病检查有助诊断。,61,4)血紫质病（卟啉病）,主要临床表现有皮肤、腹部及神经系统等3大症状群
20、。国内报告多数是急性腹型紫质病。腹部症状群的特征是急性腹痛，可因服巴比妥类药、酒精等诱发，常伴有恶心、呕吐与便秘。腹痛多突然发作、剧烈、为绞痛，或呈紧缩性或重压样疼痛，部位不固定，腹痛持续时间不定，症状与体征不相符，腹痛发作时小便可呈红色，或暴露于阳光下变为红色。确诊依赖于发作期尿中紫胆原与尿紫质检查。,62,5)腹型过敏性紫瘢,多为儿童与青少年。腹痛常为发作性绞痛或钝痛、剧烈、部位不固定，常伴恶心、呕吐、腹泻。常可误诊为急性阑尾炎、肠梗阻、内脏穿孔、腹膜炎、急性限性肠炎等。下列几点有助诊断：腹痛部位不固定；每次发作腹部症状与体征表现不一致；多数病例伴有相当明显的腹泻；多数患者血中嗜酸粒细胞增
21、多，提示为过敏性疾病，如出现紫癜与关节肿痛，鉴别更为容易。,63,6)腹型癫痫,腹痛呈周期性反复发作，持续几分钟至几小时，发作与终止均突然，部位脐周，常伴恶心、呕吐与腹泻；发作过程中或中止后,常可见出现意识障碍、嗜睡、腹部或肢体肌肉跳动或抽动；发作期脑电图检查可见癫痫波形;抗癫痫治疗有效.,64,7)其他全身疾病,肋间神经痛、膈胸膜炎、尿毒素、低血糖症、低钙血症、低钠血症、急性溶血症神经官能性腹痛各有其临床特点，在诊断与鉴别急腹症时须考虑到。,65,治疗原则,始终坚持先救命，再治病的原则。1、病情危重情况评估 急性生理功能和慢性健康状况评分系统或 (acute physiology and c
22、hronic health evaluation简称apache或) 。分值范围为071分，分值越高病情越重。 apache分值20分,病死率约80%100%,病死率与apache分值明显相关。,66,67,2、一般处理和重症监护,对于一般轻症病人无需特殊处理，重点在明确诊断，再给予相应处理。重症病人应进行重症监测，密切注意生命体征，对有可能手术的完成术前准备，酌情完善相关检查；休克者积极抗休克复苏。,68,3、明确诊断，采取相应措施，确定是否需要手术 外科炎症性 应尽早手术，包括急性阑 尾炎、化脓性梗阻性胆管 炎、化脓性或坏疽性胆囊 炎。 单纯性胆囊炎，症状轻的 单纯性阑尾炎、腹膜炎，发病4
23、8h 后全身情况好的局限性外科炎症 病人可保守治疗，并密切观察， 如保守治疗无效随时中转手术。,69,穿孔或绞窄性 手术，重症者边纠正 边手术。 梗阻 不全性、粘连性肠梗阻可先 内科保守治疗。 完全性、机械性肠梗阻、胆 道梗阻手术。,70,出血性 脏器破裂宜尽快手术。消化道出血宜控制出血，择期手术。出血原因不明，部位不清时宜非手术治疗。出血量大，非手术治疗不能控制时，手术探查。损伤性 无腹膜炎、内出血表现时，可以 非手术治疗并观察。 证实或怀疑有脏器破裂、穿孔或内 出血，则尽早手术探查。,71,4、诊断不明，根据情况决定治疗无明显腹膜炎，保守对症、支持治疗，合理使用抗生素。弥漫性腹膜炎，出现全身中毒症状，在充分术前准备后可剖腹探查。病情危重，休克伴腹膜炎体征，应先充分抗休克、复苏治疗，病人条件允许的情况下考虑手术。,72,抗生素的使用 对有明显细菌感染征象者，抗生素的使用是一项重要的治疗。但应严格掌握指针，合理使用。,73,止痛药的使用,既往观点：诊断明确前，避免使用。 2000年ACEP指出：对于某些病人注射麻醉止痛剂用以帮助诊断是安全的、人道的。可提高诊断的准确度。静脉注射递增量的麻醉剂可消除腹痛，但腹部压痛依然存在，止痛剂减少病人的烦躁，使腹肌放松，这样可能有助于发现阳性体征。目前没有证据证明使用止痛剂会掩盖腹部体征或者引起死亡率或致残率升高。,74,75,谢谢！,
