1、急诊清创术培训纲要,定义,通过手术的方法，使开放性损伤所致的污染伤口变成清洁伤口，修复受损的组织结构，促进组织愈合，最大限度的恢复功能。 （传统的清创术是使污染伤口转变成或接近于清洁伤口，当即缝合或延期缝合，争取达到一期愈合。）,目的,全面、系统检查，判断损伤组织的种类、程度及范围；清除伤口内的污物及异物，去除失活组织；使污染伤口变成清洁伤口，以预防感染；确定组织修复内容和方法，并按计划完成手术。,伤口分类,清洁伤口：通常是指“无菌手术” 的切口，缝合后一般都能达到一期愈合。（意外创伤的伤口难免有程度不同的污染，但经过处理后可能使其污染减少、甚至变成清洁伤口。）,污（沾）染伤口：是指沾有细菌、
2、但尚未发展成感染的伤口。一般外伤后6-8小时以内处理的伤口属于此类。 但如伤口污染严重或细菌毒性强，在4-6小时即可变成感染伤口。 头面部伤口，因其局部血循环良好，伤后12小时或更多时间仍可按污染伤口处理。 其他部位的伤口，如果污染较少、失活组织不多（如刀切割伤），伤后处理时间稍迟也仍可按污染伤口处理。,伤口分类,感染伤口：指细菌已繁殖并产生和排出毒素的伤口。包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、手术切口感染等，有渗出液、脓液、坏死组织等，周围皮肤常有红肿。伤口须经过换药（敷料交换）逐渐达到二期愈合（瘢痕愈合）。,伤口分类,基础病理,开放性伤口其病变可分为三区： 第一区：为表面或中心部直接接触区
3、，可有异物存留和组织坏死； 第二区：为周围区域，各层组织损伤可引起坏死，如不切除，易引起感染； 第三区：为外周组织震荡反应，有水肿、渗出、血管痉挛、细胞活力低，如不发生感染，可以恢复正常，如发生感染，则使反应加重，甚至发生坏死。,清创术处理原则,清洁伤口：（严格意义上讲，该类伤口不属于清创术范畴）此指未被细菌污染的伤口，包括无菌手术切口，一般经对合缝合，可达一期愈合。污染伤口：此为污染细菌但未发展成感染的伤口，处理主要是清创术。时机一般应争取在伤后6-8小时以内进行清创。但在头面部损伤，切割伤，清创时间可延至8-12小时。,感染伤口：最常见的为化脓性感染，也可发生特殊感染如破伤风和气性坏疽等。
4、感染伤口处理的目的在于迅速控制感染和促进伤口愈合。伤口处理：主要是保持引流通畅，如引流不畅应将伤口扩大以利引流。换药的种类和次数根据伤口情况而定，,清创术处理原则,火器伤清创术处理原则,火器伤由于损伤范围大，损伤及污染严重，常有异物存留，在早期清创时其组织坏死界限不清楚，因此清创很难彻底，感染发生率高。 伤口除头、面、手、外阴 部作定点缝合外，一律不作初期缝合，留待作延期缝合或二期缝合。,火器伤清创术处理原则,延期缝合：指在清创术后4-7天内对伤口所做的缝合。其目的在于缩短伤口愈合时间和减少疤痕、畸形及功能障碍。一般于清创后4-7天，如观察伤口见创面肉芽新鲜清洁，无明显渗液或分泌物，周围组织无
5、明显炎症，对合时无张力者，即可将伤口进行直接缝合。,火器伤清创术处理原则,二期缝合：指在清创术后8天以上所做的缝合。又分早二期缝合和晚二期缝合两种。早二期缝合：是指在伤后8-14天进行伤口缝合，其条件和方法与延期缝合相同。晚二期缝合：是指在伤后15天以后进行伤口缝合。此时伤口肉芽组织已机化，其底部纤维组织增生形成硬结，使伤口不易对合。在缝合伤口前要将肉芽组织连同其底部纤维硬结层一并切除，然后将其缝合。,手外伤处理原则,初期外科处理是治疗手外伤的主要环节，也是今后再次处理的基础。 其处理原则是：早期彻底清创，防止伤口感染；尽量修复损伤的组织，最大限度地保留手的功能。 “详见手外伤的急诊清创术”,
6、清创术的进展,清创的时机和原则 污染不太严重的伤口，在6-8h内，细菌尚未入侵，可以做到彻底清创；24h以内的伤口，在应用有效抗生素的前提下，仍然可以清创；超过24h的伤口一般不提倡行清创术；污染严重的伤口，在3-4h后就有深部组织的感染；而污染较轻的伤口在24h后行清创术也可能有意义。,清创术的进展,清创的设备： 现在，清洗机成为研究热点，经过改进，多种清洗机已经被研制出来。 敷料是清创术护理的重点，敷科可以分为很多种，薄膜敷料是新开发的刨口敷科之一，但它不能吸收液体，所以不适合那些渗出较多的创伤。,清创术的进展创面清洗,常用的清洗方法有：擦拭、冲洗、游涡冲洗和浸泡等。有出血倾向的创口不应用
7、冲洗法，因为这样会阻滞凝血；有新生组织的创口可以应用漩涡冲洗和浸泡，因为这两种方法对创口无损伤，而不应该使用擦拭法；浸泡应该被限制时间并在需要清除碎屑时应用。,清创术操作规范 术前准备,全身、局部以及必要的辅助检查，对伤情明确诊断，订出初步处理方案。优先处理休克和脏器损伤，待伤情稳定后尽早行清创术。选用适当的麻醉。对四肢损伤的清创应在充气止血带下进行，减少出血，在修复组织时即停用止血带。合理使用抗生素。签署相关医疗文件（病历记录、手术同意书、手术记录、术前医嘱及处方）。肌注TAT 15003000国际单位。,清创术操作规范伤口冲洗,原则上应在麻醉下进行。先用无菌纱布覆盖伤口。剃去伤口周围毛发。
8、如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮肤，冲洗干净后擦干。取去覆盖伤口的纱布，先用肥皂水反复多次蘸洗伤口，后用生理盐水冲洗创面及伤道，清除明显的异物、血块和脱落的坏死组织。经上述处理后，按常规消毒皮肤和铺无菌手术巾，术者换手套准备进行伤口冲洗。,原则上清除所有异物。对离开伤道较远较小的金属异物，如取出有困难，可暂不取出，以免过多地损伤健康组织。在清创过程中用生理盐水反复冲洗伤道，最后再彻底冲洗。,清创术操作规范清除异物,清创术操作规范扩创,对较深的伤口需扩大伤口，伤口延长的方向应与皮纹方向一致；经过关节部位应作“S”形切开。尽可能彻底切除失活组织，清除异物和血块。操作有序进行，以免遗
9、漏。彻底止血：对贯通伤应在入口和出口两处分别进行处理。对较深的盲管伤，必要时可从侧面切开进行止血。,清创术操作规范伤口缝合,对伤后在6-8小时内得到彻底清创的伤口，可作一期缝合。如皮肤有缺损，可作植皮、皮瓣覆盖创面。对创面大、渗血多、污染重、处理较晚的伤口，应置引流48小时。,清创术操作规范术后处理,对有骨与关节损伤，血管、神经、肌腱伤修复术后和植皮术后，均固定肢体。维持适当体位，如伤肢适当抬高，以减轻肿胀。合理使用抗菌素和破伤风抗毒素：。密切观察全身情况，预防及治疗并发症。密切观察伤肢血循环及伤口情况，注意预防伤口感染和继发性出血。术后保持敷料干燥，次日交换敷料，以后每2-3天交换敷料一次。完善医疗文件记录,清创术操作规范拆线时间,头面部、会阴部5-6天；躯干7-10天；四肢10-14天；发现感染立即拆线。,谢 谢 Thanks For Your Attention,
