1、性病临床诊疗：尖锐湿疣,一、病原体,病原体,人乳头瘤病毒：human papillomavirus， HPVStrauss于1949年发现分类：乳头瘤病毒科papillomaviridae，乳头瘤病毒属：Alphapapillomavirus，Betapapillomavirus，Gammapapillomavirus，Mupapillomavirus，Nupapillomavirus形状与大小：封闭环状、双链小DNA病毒，8kb不能在体外成功培养HPV基因分型：根据E6、E7和L1基因序列进行分型，即基因型。至今发现超过150种型别,HPV分类,非嗜黏膜/皮肤型：皮肤疣嗜黏膜型：低危型、高危
2、型低危型：低度宫颈病变；尖锐湿疣；喉乳头状瘤。低危型主要有： 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81，CP6108，CP8304等高危型：低度宫颈病变；癌前病变；宫颈癌、肛门癌、阴道癌、外阴癌、阴茎癌等。常见高危型：16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 26, 53, 66, 73, 82等,高危型与低危型HPV区别,高危型HPV：引起的癌前病变中，绝大部分病毒DNA已整合入宿主细胞DNA中，且HPV DNA常出现基因突变或缺失低危型HPV：引起的尖锐湿疣中，病毒多以游离的形式存在,H
3、PV感染的普遍性,HPV感染非常普遍HPV感染是最常见的性传播感染只要有性行为，人一生中感染HPV的概率非常高，性活跃女性HPV感染率达5080 HPV感染通常没有任何症状,侵入门户与靶细胞,人是HPV的唯一宿主皮肤、粘膜及化生的鳞状上皮,HPV感染过程,HPV通过微小创口感染鳞状上皮的基底层细胞，与细胞表面受体结合，通过网格蛋白(clathrin)介导的内吞作用、陷窝蛋白(caveolar)介导的内吞作用及其他的内吞途径进入细胞HPV通过微小损伤及上皮裂隙进入潜伏于基底层的角质形成细胞随表皮复制进入细胞核内 引起细胞的分裂病毒增殖与播散 细胞增生形成临床所见的皮损HPV感染过程缓慢，1224
4、个小时开始转录,高危型HPV清除率,二、传播途径,HPV传播途径,性接触传播：超过40种型别可通过性接触传播，感染生殖器与肛门。鳞状上皮脱落时，HPV病毒颗粒被释放性伴间的传播率：60%无症状传播避孕套不能完全阻断HPV的传播不通过马桶传播手生殖器（肛门）密切接触传播母婴传播：分娩时,关于母婴传播,通过产道分娩传播，引起呼吸道疣，即复发性多发性呼吸道乳头瘤病(recurrent respiratory papillomatosis，RRP，在婴儿出现。或juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis，JORRP，在青少年出现)美国的发病率
5、为2/10万儿童。产妇生产时患生殖器疣发病更高，但危险性仍低于1%,关于手生殖器接触传播,性行为时的手生殖器接触同一个人手生殖器接触传播与性伴手生殖器接触传播,三、临床表现,HPV型别与疾病的关系,HPV感染谱,过去与现在均无感染（25%）,曾有感染，可能产生针对HPV的抗体。但HPV已被清除（60%）,亚临床感染：DNA或RNA检测阳性10%,亚临床感染：细胞学变化或阴道镜检异常4%,肛门生殖器疣1%,HPV感染引起细胞的变化,感染HPV后，细胞变化表现为病谱：增生（hyperplasia） 发育不良（dysplasia） 侵润性癌（carcinoma）,HPV感染生殖器部位的表现,无症状亚
6、临床感染生殖器疣（肛门生殖器疣）：肉眼可见我国习惯上将生殖器疣称为尖锐湿疣宫颈细胞异型：Pap检查肛门生殖器部位鳞状细胞癌：如宫颈癌等,HPV与宫颈癌,Source: WHO hpv website：http:/www.who.int/hpvcentre/statistics/en/ (2008 ),全球：13种16、18、58、33、45、31、52、35、59、39、51、56、68,中国：16、18、58、33、52、31、59、45、35、68、66、82、39、51、56,Source: Bao YP, Qiao YL.et al. International Journal of
7、STD & AIDS,(2008),尖锐湿疣,又称生殖器疣，肛门生殖器疣由HPV感染引起的肛门生殖器部位良性增生性病变95%以上由HPV 6、11引起也可合并高危型HPV感染，如HPV16等易感因素：糖尿病、免疫力低下、包皮未环切,生殖器疣的4种形态,尖锐湿疣condylomata acuminata：有菜花样外观，可以为皮色，粉色或深色光滑丘疹smooth papules：通常为圆顶形和皮色扁平丘疹flat papules：通常为略凸起的斑疹，皮色，表面光滑角化性疣keratotic warts：有较厚的角质层，与寻常疣或脂溢性角化相似,包皮尖锐湿疣,冠状沟尖锐湿疣,尿道口尖锐湿疣,肛周尖锐
8、湿疣,大小阴唇、阴道口尖锐湿疣,宫颈尖锐湿疣,巨大尖锐湿疣,四、HPV感染的检测,HPV感染的检测,HPV核酸检测细胞学检查：目前最常用的是TCT或LCT，巴氏涂片现已经少用 对于巴氏涂片IIb以上者，建议做一次TCT或LCT 对于只有HPV阳性者，美国国家癌症综合网(NCCN) 2009年的处理原则：30岁以上者，可进一步明确是哪一种高危型感染，直接行长聚焦阴道镜检查NCCN不推荐21岁以下者检查HPV，因为此年龄段的女性即使感染HPV，大多会自行清除 高危型HPV感染者宜每半年查一次TCT或LCT。如发现不正常TCT结果，应做阴道镜及宫颈多点活检,HPV持续感染,HPV首次感染后，数月至2
9、年内被免疫系统清除，2年自然转阴率91%，只有9%形成持续感染HPV持续感染的定义：间隔一年以上的时间连续2次检测出同一高危型HPV持续高危型HPV感染是发生肿瘤的必要条件，是宫颈细胞癌前病变及宫颈癌最重要的危险因素高危型HPV持续感染，5%10%感染女性具有发展为宫颈癌前损害的危险高危型HPV持续感染发生宫颈CIN的风险增加100300倍,五、处理及治疗,HPV感染的处理,原则：有病变则治疗；无病变者对于高危型HPV感染则随访，低危型HPV感染无须随访针对HPV的有效治疗方法几乎没有仅HPV DNA阳性，但无病变，则无须治疗病变清除，不能保证HPV完全清除：HPV病毒易于停留在病变的宫颈区域
10、内，去除病变则HPV可能清除。但HPV也可停留或整合在没有癌前病变的细胞内，如阴道鳞状上皮或宫颈柱状上皮。去除宫颈病变，不能保证HPV彻底去除,HPV感染的处理,单纯宫颈糜烂者：TCT正常，如以物理疗法去除病变，HPV可能随之清除 对于CIN I合并HPV感染者：如阴道镜检查宫颈病变区仅在宫颈表面，可通过物理治疗使HPV清除。如阴道镜检查病变在颈管之内，则物理治疗不理想 对于CIN II合并HPV感染者：宫颈环形电切术(LEEP)对于CIN III合并HPV感染者：锥切之后HPV明显下降,尖锐湿疣的治疗,物理：激光，微波，电灼，冷冻化学药物： 50%三氯醋酸、二氯醋酸，鬼臼毒素，咪喹莫特光动力
11、治疗：尿道口，宫颈口等外科手术,HIV阴性的尖锐湿疣患者治疗的清除率与复发率,六、HPV疫苗,HPV疫苗：预防性疫苗,2006年HPV预防性疫苗上市：经10多年临床研究，宫颈癌预防性疫苗于2006年获美国FDA批准上市2价疫苗：Cervarix疫苗，HPV16与18型，预防70%宫颈癌，GlaxoSmithKline生产4价疫苗：Gardasil疫苗，HPV16、18、6、11型，Merck & Co.生产9价疫苗：2014年默沙东佳达修9价（也称加卫苗9）， HPV16、18、6、11、31、33、45、52和58，预防90%宫颈癌适用年龄：9-45岁，FDA批准年龄9-26岁女性，最佳接种
12、年龄11-12岁使用方法：分3次注射，首次、2月(第2次)、6月(第3次),七、诊疗中的有关问题与事项,诊疗中的有关问题与事项,尖锐湿疣能否治愈？答：100%治愈，但可能复发治疗能否完全清除HPV？目前的数据：仅外科手术可以达到100%清除率。HPV未能完全清除，并不意味尖锐湿疣不能完全治愈尖锐湿疣治疗后的复发率答：20%-30%及以上,诊疗中的有关问题与事项,仅仅低危型HPV感染，无尖锐湿疣表现是否要治疗不需要治疗，随访观察即可，但告诉患者有传染性的可能仅仅高危型HPV感染，无临床表现是否要治疗答：女性宫颈高危型HPV感染，每半年定期随访做HPV分型检测，如清除则不随访；如持续感染，则做TCT检测，根据情况处理,谢谢！,
