情感障碍的护理.ppt

情感性精神障碍患者的护理,忻州市精神卫生中心 王开武,教学目标,掌握：情感性精神障碍的概念、临床表现、治疗 原则、护理措施 熟悉：情感性精神障碍的护理评估、护理诊断 了解：情感性精神障碍病因和诊断,红字部分为重点,学习心境障碍的重要性（1）,1、隐匿性抑郁症 情绪的抑郁表达不良 情绪的躯体表达加重 常见主观有慢性疼痛 心慌、胸闷、痛及憋气等,学习心境障碍的重要性（2）,2、躯体疾病伴发抑郁 内科住院患者中约有1/3伴抑郁症 糖尿病—— 14～18％ 晚期肾病—— 22％ 癌症—— 20～45％ 中风者—— 33％ 帕金森—— 1/3（约33％）,综合性医院内科区417例躯体疾病患者 中度以上的抑郁患者约为23.7% 重度抑郁症患病率3.4% 内科医生的识别力仅为10.5%,情绪：受一定意识影响的一种心理状态。 与有机体的生理和心理需要是否满足有关。 情感：对事物的好恶态度、道德性。 受社会关系的影响。爱国（情感）----怒火（情绪） 心境：一种持续、微弱、不受意识控制 较广泛地影响人的心理和行为的状态。,基本概念,,正常情绪,喜、怒、忧、思、悲、恐、惊 愉快--高兴--欣快--欢喜--狂喜--消魂状态 愤怒--暴怒 沮丧--伤感--忧愁--悲哀--悲痛 紧张--惊慌 害怕--恐惧--恐怖,一、情感性精神障碍概述,又称心境障碍是指以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。 临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有精神病性症状，如幻觉、妄想。 大多数病人有反复发作的倾向，每次发作多可缓解，部分可有残留症状或转为慢性。,1、定义及主要特点,,包括抑郁症和躁狂症等 一般为发作性病程，间歇期完全正常 虽有反复发作的倾向，但不出现精神衰退,抑郁障碍的终生患病率为6. 87%， 男性终生患病率为5. 01%(137/2735)， 女性终生患病率为8. 46%(137/3191)。 时点(月)患病率为3. 31%（年患病率为4.12%）， 男性时点患病率为2. 45%(67/2735)， 女性时点患病率为4. 04%(129/3191)。 流行病学资料2003年4月，北京市进行抑郁障碍的流行病学调查：,,（2）预后 患者病后70%保持良好的社会功能； 近10%完全丧失社会生活能力； 20%在较长时间不能工作或从事完整的社会功能。,,,3、病因及发病机制,综合作用结果,,负性生活事件与抑郁的关系 6个月内有重性生活事件发生者，其抑郁发作的危险率增高6倍，自杀率增高7倍。,病因与发病机制,遗传因素 群体和家系调查:心境障碍的亲属患病率是一般人群的10 -30倍，血缘关系越近患病率越高。 例如：（上海）病人有精神病家族史者患病率是41.8%； 病人一级亲属中患本病者占5.8%； 国外研究标明，一级亲属中患本病的机率平均为14%；二级亲属为4.8%；,病因与发病机制,双生子研究：单卵双生子同病率是33.3－92.6%， 双卵双生子的同病率是5.0－23.6%； 双相障碍的同病率明显高于单相。 寄养子研究：寄养子表明生物学父母的患病率明显高于寄养父母 遗传方式：双相障碍可能与第５、第11号及性染色体上的基因异常有关，但研究结果缺乏良好的重复性。,病因与发病机制,神经生化因素 研究提示：中枢单胺类神经递质的变化和相应受体功能的改变可能与心境障碍的发生发展有关，并因此提出了很多假说。 5－羟色胺（5－HT）假说 去甲肾上腺素（NE）假说 多巴胺（DA）假说 γ-氨基丁酸（简称GABA）假说 受体功能改变,,1.5-羟色胺（5-HT）假说 以下研究证实抑郁症病人的一些表现： 抑郁心境、食欲减退、失眠、昼夜节律紊乱、内分泌功能紊乱、性功能障碍、焦虑不安、不能对付应激、活动减少等等。 这些表现与5-HT功能活动降低有关。,,理由： 部分三环类抗抑郁剂（TCA）、选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRA）可阻滞5-HT的回收，从而发挥抗抑郁的作用； 5-HT的前体色胺酸（Trp）、5-羟色胺酸（5－HIAA）可以治疗抑郁症； 选择性5-HT耗竭剂（对氯苯丙胺酸）可导致抑郁； 单胺氧化酶抑制剂（MAOI）能抑制5-HT的降解，具有抗抑郁的作用。,2.去甲肾上腺素（NE）假说,主要是通过对双相障碍患者在抑郁发作和躁狂发作时尿中NE代谢产物3－甲氧基4-羟基－苯乙二醇（MHPG）的检测，发现：抑郁时其↓，躁狂时↑； 由NE生物合成的限速酶酪胺酸羟化酶（TH），可通过抑制α－甲基酪胺酸控制躁狂，或导致轻度抑郁，或使治疗好转的抑郁病人症状恶化； 三环类抗抑郁药可以抑制NE的回吸收，从而治疗抑郁； 利舍平可以耗竭突触间隙的NE，导致抑郁 。,,3.多巴胺能假说 研究发现：抑郁时多巴胺功能降低，躁狂时DA功能增强，例如安非他酮是新型非典型抗抑郁药，主要是通过阻断多巴胺的再摄取来发挥抗抑郁的作用；锂能抑制中枢NE和DA释放并增加神经元再摄取而治疗躁狂，这与TCA作用相反。 而多巴胺的主要代谢产物高香草酸（HVA）在抑郁发作时尿中水平降低。,,4.γ-氨基丁酸（简称GABA）假说 γ-氨基丁酸（简称GABA）是一种天然存在的非蛋白质氨基酸，是哺乳动物中枢神经系统中重要的抑制性神经传达物质，约50%的中枢神经突触部位以GABA为递质。 研究表明，双相障碍病人的血浆和脑脑脊液中水平下降。,5.受体功能学说,研究表明：抑郁发作时α肾上腺素能和β肾上腺素能受体敏感性升高，而抗抑郁药能降低受体的敏感性，抑制其对NE的再摄取； 长期应用某些抗抑郁药物，可引起5-HT受体低敏和密度下降。,（三）神经内分泌功能异常,下丘脑是神经内分泌功能调节中枢，而下丘脑本身也受到来自不同神经递质系统的调节，如单胺类神经递质。 因此情感障碍患者所出现的神经内分泌功能异常可能主要地反映了单胺类神经递质系统功能的异常。 就如传统抗精神病药物，能阻断结节-漏斗多巴胺的功能，致使患者的催乳素水平升高一样。理论上讲某种特定的神经内分泌功能改变，有可能是情感障碍的病因更可能是基础脑功能异常的一种表现。,,神经内分泌失调因素： (1)下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴： (2)下丘脑-垂体-甲状腺(HPT)轴 (3)其他激素分泌的改变： 生长激素(GH)的分泌存在昼夜节律于慢眼动睡眠期达到高峰。抑郁症病人这种峰值变平坦。可乐定所导致的GH分泌增加在抑郁症病人也变得迟钝。,,神经内分泌激素的调节,为了保持机体内主要激素间的平衡，在中枢神经系统的作用下，有一套复杂系统。 激素一般以相对恒定速度（如甲状腺素）或一定节律（如皮质醇，性激素）释放，生理或病理因素可影响激素的基础性分泌，也由传感器监测和调节激素水平 反馈调节系统是内分泌系统中的重要自我调节机制：中枢神经系统的信息经过下丘脑，垂体到达外周腺体，由靶细胞发挥生理效应，其中任何一段均受正或负反馈调节的控制。,脑电生理变化,入睡困难、早醒、时睡时醒或睡眠过度是抑郁症的常见症状。而躁狂时则常出现睡眠要求减少。 因此，情感障碍与睡眠以及睡眠脑电变化的关系很早就受到研究者的重视主要发现有：睡眠出现快眼动(REM)睡眠潜伏期(从入睡到REM睡眠开始的时间)缩短,其抑郁程度就加重； 脑电图EEG研究则发现：抑郁症病人发作时倾向于低α频率，而躁狂发作时多为高α频率或出现高幅慢波。 这也说明睡眠节律改变在情感障碍发病中具有重要意义。,神经影像变化,1.结构性影像学的研究标明：多数CT发现心境障碍病人脑室较正常对照组为大，脑室扩大的发生率为12.5%-42%。 2.功能性影像学的研究：有人发现抑郁症病人左额叶局部脑血流量（rCBF）降低，降低程度与抑郁程度呈正相关；在认知功能缺损的抑郁症患者中，rCBF的下降，比不伴认知缺损的病人更为严重。,社会心理学因素,个性素质 主要涉及患者的性格基础，健康、乐观、积极的性格患情感障碍的几率较小。 应激性生活事件 一般指不良的负性生活事件 应激事件的频度增高 应激事件的危险系数增加 心理应激能力不足。 慢性长期不良处境 家庭婚姻、人际关系不良、经济拮据、失业、慢性疾病等,第一节 情感性精神障碍的临床特点,躁狂发作 抑郁发作 双相障碍,根据国内最近颁布的CCMD-3精神疾病分类系统：情感性精神障碍表现形式为,少见,心境障碍的不同表现,,,,,情感,时间,反复发作抑郁症,,,,情感,时间,,,,情感,时间,,,,情感,时间,,,,,,双相情感障碍,双相快速循环,反复发作躁狂症（罕见）,【典型病例】 某男，35岁，工人。患者在1994年2月无明显诱因表现话多,无故指责他人.称自己能升官发财,能当局长,能做生意赚钱，无控制买东西，散发给陌生人。对人一见如故，讲话滔滔不绝，难于打断起语速，内容多为自吹自擂。别人稍不如他意，就发脾气，骂人，有时甚至冲动打人。活动多，爱管闲事，整日忙绿，有时站在马路上指手划脚，不认为自己有病。经治疗数周后痊愈出院。出院后一切正常。 患者出院后1年多，之后5次复发而住院治疗。每次症状基本相同。病情缓解后，自知力恢复，生活劳动基本正常，无残留症状。,,躁狂发作,临床症状,“三高”：情感高涨、思维奔逸、意志增强 睡眠需要减少 夸大妄想 食欲增加，性欲亢进 易激惹 精神运动性兴奋 病程：持续一周即可确定诊断,躁狂综合征的临床表现（1）,情感高涨（必备） 内心体验：持续存在的兴奋、喜悦或激惹 外在表现：思维敏捷、语流速度明显加快 活动增多、“主意”多、“想 法”多，但干事有始无终的情况 多，有的患者表现为情绪起伏大。,躁狂综合征的临床表现（2）,伴随症状：思维： 思维奔逸,主要体现为: 属于思维联想（思维形式）障碍 表现为联想速度的明显加快 体现为思维敏捷、记忆增强、随境转移、 出现音联、意联和韵联,思维散漫,思维破裂,躁狂综合征的临床表现（3）,有的患者可出现妄想（常见被害、夸大妄想）还有的患者可以出现其它思维形式障碍 行为： 精神运动性兴奋：活动增多、可出现轻率行为、攻击行为 本能行为异常（食欲亢进、性欲亢进、睡眠需要量减少）---少见,病例： 　　周小姐最近半个月情绪突然高涨，多晚失眠，并唱歌吵至夜深，邻居忍受不了，最后周小姐给送往医院治理。周小姐五年前首次病发，当时刚上大专，没多久因为失恋而情绪低落了数月，功课也追不上，于是非常绝望，并企图自杀。其后进住精神病医院，逐渐康复过来。出院后，周小姐回校复课，过了一学期已可应付。可是，到了学期考试前，病势又转坏。周小姐没有专心温习，反而四处逛街，购物挥霍，狂签信用卡，又穿得花枝招展，戴着彩色帽子，到处惹来奇异目光。,让我一次唱个够！,诊断标准,症状学标准：情绪高涨和（或）易激惹为主要特征且相对持久。至少有下列3项（若情绪仅为易激惹则需4项）： 言语明显增多或滔滔不绝 意念飘忽，思维奔逸 注意力不集中，随境转移 自负，自我评价过高 自我感觉良好，感到头脑特灵活、身体强壮或精力充沛 睡眠需要量减少且无疲乏感 轻率任性，不顾后果 性欲明显亢进,诊 断 标 准,严重标准：社会功能严重受损或给他人造成危险或不良社会后果。 病程标准：符合症状标准和严重程度标准至少已持续1周。可有SCH的某些症状，但不符合诊断标准。若同时符合SCH的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。 排除标准：器质性、躯体疾病与精神活性物质和非依赖物质所致精神障碍。,【病例】 某女，32岁，会计。患者首次发病与2003年底,单位领导在总结会上提出要各个部门进行工作考核，对财务工作进行审核。当晚患者难以入眠。几天后少言寡语、闷闷不乐、少食少动、自己轻语：我有罪，我不该吃饭，我贪污，该枪毙等。语言缓慢简单，声音低纯。入院后经治疗2个月后，症状消失，能正常工作和生活。 2005年1月第二次复发，无明显诱因心闷心烦，语言少，语速慢，活动少到整日卧床。给医生和同事下跪，称有罪，夜间不用药不能入睡，早醒。经再次住院治疗后症状消失，自知里恢复出院。,,,情绪低落持续两周以上 影响生活、工作 有反复发作倾向 全球患病率5-10% 世界卫生组织估计：中国90%的 抑郁症患者未得到正规治疗,中国抑郁症的有关情况,根据WHO的研究报告和中国卫生部的有关资料: 有20%的人有抑郁症状 有7%的人患有重性抑郁症 抑郁症患者中有90%的人未得到过正规治疗 抑郁症占中国疾病负担的第二位,World Health Organization, 1996.,抑郁症的处理: 经济方面,1990年美国抑郁症的开支 437亿美元,,,,直接开支,(US$124,亿,),,间接开支,(US$313,亿,),直接开支占28%, 间 接开支72%1,抑郁的基本症状,“三低”：情绪低落，思维迟缓，意志减退 “三无”： 无用，无助，无望 “三自”： 自责、自罪、自杀,典型的“三低”症状,患者闷闷不乐，无愉快感，凡事缺乏兴趣； 情绪低沉、 悲观绝望，有度日如年，生不如死之感； 伴有焦虑。 典型的病例，抑郁心境具有昼重夜轻的特点。 自我评价低。,心境低落：,典型的“三低”症状,患者思维联想过程受到抑制，反应迟钝； 表现为言语减少、语音低、语速慢。,思维迟缓：,小崔，听说你抑郁了！？,典型的“三低”症状,行为缓慢、生活被动； 兴趣缺乏、回避社交； 严重抑郁患者常伴有消极自杀的观念和行为。,意志活动减退：,伴 发 症 状,睡眠障碍（早醒）、乏力、便秘； 食欲减退、体重减轻； 身体任何部位的疼痛、性欲减退等； 躯体不适主诉可涉及各脏器：如恶心、呕吐、心慌、胸闷等。 躯体症状重或焦虑症状重时可能掩盖抑郁症状,躯体症状：,伴发症状,睡眠障碍：入睡困难、早醒、多梦、嗜睡等 食欲下降、性欲下降、体重减轻 焦虑：与现实不符的紧张、恐惧 躯体不适感：可涉及各个脏器 精神病性症状：罪恶妄想、被害妄想,抑郁的多种表现形式,神经衰弱 躯体疾病伴发的抑郁 精神分裂症后抑郁 药源性抑郁 心境恶劣(慢性疲劳综合症) 隐匿性抑郁：反复多次内科检查、治疗无效者,抑郁症自杀的危险因素,严重的抑郁情绪，顽固而持久的睡眠障碍 伴有自罪妄想、严重自责及紧张激越 家庭支持系统差 有抑郁和自杀家族史 有强烈的自杀观念，或曾经有过自杀史,发生抑郁症的风险因素 --遗传因素,大约有40-70%的患者有遗传的倾向，因此抑郁症患者的亲属，特别是一级亲属发生抑郁症的危险性明显高于一般人群。 女性发生抑郁症的遗传倾向高于男性,发生抑郁症的风险因素 ----性别因素,在成人女性患病比男性高，比例约为2：1 对于儿童来说，男性儿童的患病率略高于女性，因此儿童期的男孩更值得注意,发生抑郁症的风险因素 ----儿童期的经历,儿童期双亲的丧失 儿童期缺乏双亲的关爱 儿童期受到虐待，特别是性虐待 儿童期的其它经历，例如由于各种原因失去朋友或不能与成年人保持正常的关系和进行正常的交流,发生抑郁症的风险因素 ----人格因素,较为明显的焦虑、强迫、冲动等特征的个体 具体表现为： 过分疑虑及谨慎，力求完美 道德感过强 过分看重工作成效而不顾乐趣和人际关系 出于维护躯体安全感的需要，在生活风格上有许多 限制；或回避那些与人密切交往的社交或职业活动等。,发生抑郁症的风险因素 ----社会环境,婚姻状况的不满意（离异或、分居或丧偶的个体发生抑郁症的危险性明显高于婚姻状况良好者，其中男性更为突出） 经济状况 生活事件，特别是持续时间在2-3个月以上的生活事件对个体抑郁症的发生构成重要的影响。,发生抑郁症的风险因素 ----躯体疾病,慢性中枢神经系统疾病（如帕金森氏病癫痫） 慢性躯体疾病（如心肌梗塞、糖尿病、甲减、恶性肿瘤等）,抑郁障碍所带来的危险因素,自杀问题 物质依赖问题 心血管疾病问题 代谢性疾病和内分泌疾病问题 恶性肿瘤问题 慢性疼痛问题 有效生命年缩短问题,自杀迹象,写遗书 整理旧物 突然关心他人    了断社会关系 收藏药品、刀、绳等,关注抑郁症,关注情绪变化是社会文明进步的标志 出现持续的忧愁与烦恼，应尽快寻求帮助 轻型抑郁时，可以靠心理疏导、换环境、运动等方式调节。重度抑郁时，必须依靠药物 现有的药物可以安全有效地改善症状,抑郁的诊断标准,症状标准：以心境低落为主，至少有下列4项： 兴趣丧失、无愉快感 精力减退或疲乏感 精神运动迟滞或激越 自我评价过低、自责，或有内疚感 联想困难或自觉思考能力下降 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为 睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多 食欲降低或体重明显减轻 性欲减退,,抑郁的诊断标准,严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。 病程标准：符合症状和严重标准至少已持续2周，可有SCH的症状，但不符合诊断标准。若符合SCH的症状标准，在SCH症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。 排除标准：器质性、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。,双相障碍,反复出现心境和活动水平紊乱的发作，时而情感高涨，时而情感低落，发作期缓解 病程>2W,情感性精神障碍的治疗,情感稳定剂 碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平、妥泰 首选抗躁狂药，尤其适用于双相障碍 作用温和，治疗急性躁狂时，需合并抗精神病药 副作用轻微，可用于长期维持治疗,心境障碍的药物治疗-最主要,,锂盐----碳酸锂是治疗躁狂症的首选药 剂量：发作时600~2000mg/d 维持时500~1500mg/d 注意：治疗剂量与中毒剂量非常接近需监 测血锂浓度 不良反应：胃肠道反应和中枢神经系统反应,抗抑郁药： 新药层出不穷 安全性更高，服用简便，价格更贵 起效时间2周左右 维持治疗 首次发作：半年-1年 反复发作：维持时间更长,,抗精神病药物 伴精神病性症状的抑郁症 选择具有改善情感症状、副作用轻的药物——舒 必利、泰尔登、新型抗精神病药 急性躁狂 选择有效控制兴奋症状的药物——氟哌啶醇、氯 丙嗪、氯氮平等,心境障碍电休克治疗,疗效肯定，起效快捷 安全性好 适用于： 极度兴奋状态 强烈自杀观念 木僵状态 病程越短，疗效越好 缺点：疗效维持时间短，病情易复发,心理治疗,心理治疗对抑郁症必不可少,了解疾病性质，减少心理负担 纠正负性认知，建立积极心态 学会自我减压，客观面对挫折 培养兴趣爱好，为所当为,预防复发,,情感性精神障碍患者的护理,护 理 评 估,健康史：个人成长发育史、既往史、生活史、特殊嗜好、家属史、过敏史。既往治疗转归情况。 心理社会功能方面：病前个性特点、病前生活事件、应付挫折与压力的行为方式及效果对住院治疗的态度社会支持系统以及成员间的关系如何。 精神状态：精神检查（知情意），心理评定量表。 重点评估患者的危险行为。,常用护理诊断,躁狂症 睡眠形态紊乱 个人应对不良 思维过程障碍 社交障碍 有暴力行为的危险 营养失调,抑郁症 睡眠形态紊乱 营养失调 思维过程改变 社交孤独 个人应对不良 有自杀自伤的危险 保持健康能力改变,躁狂发作---护理目标,（1）减少过度活动及体力消耗 （2）住院期间无冲动伤害行为 （3）建立和维持适当生理功能 （4）建立良好的人际关系（护患、患患） （5）帮助病人完成自己计划的活动 （6）指导病人即家属认识疾病、预防复发,躁狂发作护理措施与健康教育,（1）安全和安静的环境---易受环境影响更加躁动 （2）维持适当的营养、休息和个人卫生 （3）指导病人参与有益活动，发泄过剩精力。若仍不能转移注意力和破坏行为时应给以保护，使其理解是协助其增加自控能力，达到治疗疾病目的 （4）帮助病人认识疾病，学习新的应对方法 （5）维持用药 （6）观察碳酸锂的不良反应---注意血锂浓度应在1.2MMOI∕L，若超过1.4MMOI∕L即可中毒。应用锂盐是适当补充钠盐。 （7）心理护理：要有责任感和同情心，启发病人正确对待疾病。不要用言语刺激病人。满足合理要求。治疗时应做解释工作，争取患者配合。 （8）健康教育：使患者及家属对疾病有初步的认知，认识用药的重要性以及不良反应。掌握疾病复发的先兆。,躁狂发作护理效果评价,1.病人情绪稳定 2.生理状况良好 3.精神症状缓解或消失，自知力恢复 4.能与医护、患者进行有效交谈，能反应心理问题与需要 5.,抑郁发作—护理目标,（1）住院期间不伤害自己 （2）建立和维持适当生理功能 （3）建立良好的人际关系（护患、患患） （4）能以言语表述问题，能显示自我价值感的增强 （5）能主动与病友和工作人员相处 （6）能以有效途径解决问题，进而减轻无力感 （7）无明显的妄想及病态的思维,躁狂发作的护理措施,,病例介绍：,王某某，男性，21岁，未婚，某军校学员。因情绪低落、少语少动、悲观消极与话多、夸大、易激惹反复交替发作2年，兴奋、话多、夸大2周，于2000年5月14日首次入本院。,患者缘于2001年高考后认为军校不理想而出现严重失眠，难以入睡，并经常早醒。后渐起情绪低落，认为活着很累，自己没用，不如死了算。自感大脑反应慢，不能胜任学习，故多次写退学申请。不愿讲话，后出现怕见人，对什么也不感兴趣，并感到烦躁不安，胸闷。因上述症状导致学习成绩下降，期终考试有四门课不及格。 （抑郁状态）,2003年5月始无明显诱因出现有时整夜不能入睡，白天仍感精力充沛。喜外跑， 喜与人交往，给以前很少交往的朋友写信；情绪不稳，易激动，常为小事与人争吵， 话多，并经常用英语和领导讲话，称自己的脑子特别聪明，可以考研究生，又找到了高三时的感觉，有时特别兴奋，手舞足蹈，上课时质问教员；乱花钱，并到处借钱。 （躁狂状态） 诊断为双相情感障碍（躁狂相） 治疗为碳酸锂、氯氮平,思考题：,试述情感性精神障碍的概念及发病特点。 简述躁狂症的主要临床表现。 简述抑郁症的主要临床表现。 试述情感性精神障碍的护理措施。,,,欢迎提问,