1、感染性休克患者的护理查房,ICU :DR,主要内容,感染性休克的定义,感染性休克的处理原则,病史汇报,护理计划,护理诊断,护理措施,效果评价,总结提问,感染性休克: 是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺血缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。感染的表现+组织灌注不足的表现,感染性休克的定义,01,02,03,04,补充血容量,控制感染,应用血管活性药物,应用皮质类固醇及其他,感染性休克的处理原则,病史汇报,“患者，王可珍，女，51岁，因“突发意识障碍8小时”于2018年02月25日18时03分入院。 病史：8+小时前患者无明显诱因安静状态下突
2、发精神忧惚，不能言语，持续数分钟后呼之不应，伴喘息，无畏寒、发热，无双眼凝视、流涎、肢体抽搐等，未做特殊处理，症状无明显好转，呼救我院120急诊入院，急诊行颅脑CT未见明显异常，胸部CT示：双肺感染，急诊以“意识障碍原因“收入我科。病史由家属陈述，欠可靠。 既往史：19+年前于广东某医院诊断为“精神病”，口服药物治疗（具体不详），经治疗后间断发作，发作时胡言乱语，4+年“糖尿病”病史，使用胰岛素治疗（具体剂量不详），血糖控制情况不详，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史。查体：T36.7”，P120次/分，R18次/分，B即：77/44mlg，SP0288%（鼻导管吸氧下2L/min
3、)，呼之不应，呈昏迷状，营养欠佳，全身皮肤及巩膜无黄染；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅无畸形，牙齿缺如，双瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射迟钝，咽红不充血，扁桃体不大，颈软，气管居中，未见颈静脉怒张，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及散在干、湿性罗音，心界不大，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，未见腹壁静脉曲张，未见明显肠型及蠕动波，肠鸣音弱，双下肢无水肿，左侧脚趾畸形，肛门及外生殖器已查发育正常无畸形，神经系统检查：生理反射征存在，病理反射征未引出。,病史汇报,辅助检查：血常规：WBC14.07109/L，RBC2.99x1012/L，PLT 213x10
4、9/L，HGB 84g/L,HCT 24.8%，N%91.10%。BNP2423.84pg/ml，血气分析示：pH7.43，pCO230.5mhg，p02 81mmhg,cHC0319.7mmol/L,电解质：K2.93mmol/L，Na130.9mmol/L，C192.9mmol/L。尿常规；葡萄糖+4mg/dl，尿潜血+3cel1/ul，白细胞+3cel1/ul，蛋白质+3mg/L，肝功能I：TP58.8g/L,ALB 29.1g/L,GLU 7.9mmol/L,BUN15.3mmol/L，肾功能：CREA20lumol/L，GFR15ml/min，CRP124.27mg/L，PALB19
5、1.5mg/1，颅脑CT未见明显异常，胸部CT示：双肺感染。 初步诊断：1.意识障碍原因：1)感染性休克，2）其他 2.吸入性肺炎 3.2型糖尿病 4.糖尿病性肾病？5.糖尿病性心脏病？ 6.低钾血症 7.泌尿系结石？ 8.精神分裂症？,1、按重症医学科常规特级护理、重症监护、严密心电监护、下病危、持续吸氧，胃肠减压，有创动脉血压监测、中心静脉压监测及PVI监测，必要时气管插管及呼吸机辅助呼吸，完善医患沟通；2、积极完善血常规、大便常规、尿常规、凝血四项、肝功能、术前常规、肾功能、电解质、痰涂片、痰培养等相关检查；3、予哌拉西林他唑巴坦钠抗感染，完善病原学检查，根据药敏结果适当调整抗生素，奥美
6、拉唑抑酸护胃，醒脑静醒脑健脑，磷酸肌酸钠营养心肌，乌司他汀改善微循环，血必净清除炎性介质，氨溴索祛痰，去甲肾上腺素维持循环功能，并补液维持水、电解质及酸碱平衡等对症支持治疗，密观患者病情变化。4、积极抢救：抢救结果：PE：T:36.7 P116次/分 R16次/分 BP：86/52mmHgSPO290%左右（吸氧流量为2L/min)。,诊疗计划,2018年02月26日10时20分 患者腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，肠鸣音存在，移动浊音阳性，腹内压 17cmli20，腹围76cm，根据病情立即予诊断性腹腔穿刺术，抽出淡黄色液体10ml，送相关检查，并联系B超室行腹部B超检查，必要时行腹腔穿刺置
7、管术。 术后注意：加强腹腔置管护理，防止感染及导管脱出、堵塞，及量及观色等。2018年2月27日 为进一步复查相关检查，考虑泌尿系感染，予复查尿液分析及尿培养。3）针对重 症肺炎并感染性休克予哌拉西林舒巴坦抗感染，并积极寻找病原学依据，待培养结果回示及时调整抗生素，并做好抗生素评估，血必净清除炎性介质。2018年02月27日08时40分 化验单结果回示凝血：PT18.3sINR1.54TT14.2sD-2聚体3.0mg/1FlB5.0lmg/1，有输血浆指征，为改善凝血功能予血浆400ml治疗。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等特殊不适，患者生命征平稳。2018年02月2
8、8日08时30分 化验单结果回示凝血：PT17.9sINR1.50TT13.9sD-2聚体2.42mg/1FIB5.77mg/1，有输血浆指征，为改善凝血功能予血浆400ml治疗。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等特殊不适，患者生命征平稳。,2018年03月01日07时49分 痰培养：肺炎克雷伯菌（哌拉西林舒巴坦敏感），根据病情予复查头颅、胸部及全腹CT，复查血常规、CRP等检查评估病情，其余治疗不变，密观。17时50分患者在输维生素Kl中出现全身皮肤发红，可见少量皮疹，考虑维生素K1过敏，并立即子停止维生素K1输入，并予葡萄糖酸钙、扑尔敏及地塞米松治疗，密观！2018年
9、03月02日13时58分 血常规回示:HB67g/l，HCT18.4%，有输血指征，为纠正贫血计划给予AB，RH（+）型去白红细胞2u，并择期复查血常规，评估输血疗效。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等特殊不适，患者生命征平稳。2018年03月04日08时00分 该患现有拔管指征，予今日试脱呼吸机，必要时拔出气管导管，11时58分患者神志清楚，四肢肌力可，咳嗽能力强，呼吸循环稳定，今日在试脱呼吸机成功，在气管插管鼻导管吸氧下血氧饱和度维持在正常范围，予以彻底清理呼吸道后拔出气管插管：患者无气促及呼吸困难表现，患者呼吸循环可，加用雾化吸入化痰，严密观察患者呼吸及血氧饱和度变
10、化，及时对症处理。2018年03月05日09时 根据病情予今日复查头颅、胸部、腹部CT，腹部B超及泌尿系B随等相关检查。患者颈部及腋窝部皮肤出现白色小水泡，请皮肤科会诊考虑痱子（白痱），建议通风散热，密观如疱液浑浊可外用炉甘石，红霉素软膏。并经内一科医师会诊后同意转内一科进一步治疗。,护理计划,（一）密切观察病情变化 1.严密监测生命体征变化 2.注意意识状态及瞳孔的变化 3.皮肤情况 4.记录出入量（二）遵医嘱严格用药，控制感染（三）保持各管路的通畅，观察引流液的颜色，量及性质（四）抬高床头，按需吸痰，严格无菌操作（五）严密监测血糖的变化（六）做好基础护理，预防并发症的发生,护理诊断,首优：
11、P1：清理呼吸道无效-与咳嗽能力差，疾病本身有关 P2：气体交换受损-与微循环障碍、肺部感染有关 P3：组织灌注不足-与感染性休克、循环血容量不足所致重要脏器及外周血流减少有关中优：P4：体温过高-与感染、毒素吸收有关 P5：水电解质酸碱平衡紊乱-与感染、休克有关 P6：潜在并发症：深静脉血栓、低血糖、MopS次优：P7：有皮肤完整性受损的危险一与患者长期卧床有关 P8：营养失调（低于机体高要量）一与感染后分解代谢增强有关 P9疼痛-与术后伤口有关,护理措施,P1：清理呼吸道无效-与卧床咳嗽能力差有关：1、按需吸痰，注意痰液的颜色、性状、量，保持呼吸道通畅2、给予雾化吸入，加强气道湿化3、保证
12、液体摄入4、静脉给予化痰药物应用5、翻身时给予扣背，注意保暖6、患者无法自行咳痰时，仍需吸痰7、呼吸道通畅能有效排除气道内分泌物,护理措施,P2：气体交换受损-与微循环障碍、肺部感染有关：1、及时吸痰，妥善固定气管插管，保持气道通畅2、密切观察患者生命体征血氧饱和度变化3、做好机械通气护理，4、定时监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数4、遵医瞩合理应用抗生素，改善肺部感染情况,护理措施,P3：组织灌注不足-与感染性体克、循环血容量不足，所致重要脏器及外周血流减少有关：1、遵医嘱经中心静脉置管快速补液，监测CVP,BP变化，补充血容量，合理调整补液速度，维持体液平衡，准确记录24小时出入量 2、
13、密切观察神志、生命体征，面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化3、用药护理，使用血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺）应严防药物外渗，观察皮肤末梢循环变化体液不足：4、合理补液，先晶后胶，根据病人心肺功能及血压，中心静脉压，监测结果等调整补液速度5、观察病情，动态观察意识状态、生命体征皮肤、粘膜、尿量，周围静脉及毛细血管充盈情况，实验室检查及血流动力学监测结果的变化。,护理措施,P4:体温过高-与感染、毒素吸收有关：1、降低体温：可选用物理降温或药物降温法，遵医嘱使用降温药物，配合局部冰袋降温，并注意观察冷敷部位皮肤2、抗感染，抗生素的使用；3、加强病情观察，观察生命体征，勤测体温，观察
14、有无伴随症状的出现，观察腹部症状和体征的变化，观察治疗效果，准确记录24小时出入量，做好交接班；4、补充营养和水分，禁饮食可通过肠外营养支持5、促进患者舒适：做好口腔护理和皮肤护理，6、注意保持病空的温湿度，及时更换汗液浸湿的衣被，保持床单位清洁干燥5、充分休息，做好口腔护理及皮肤护理。,护理措施,P5：水、电解质酸碱平衡紊乱-与感染、休克有关：1、严密监测心率及心律变化2、给予血气分析及生化检查监测电解质变化3、遵医嘱补充电解质（钾）维持在正常范围4、准确记录24小时出入量,护理措施,P6：潜在并发症：深静脉血栓、低血糖、MODS：1、环境保暖：保持大便通畅；下肢抬高20-30，保持膝关节伸
15、直位，避免下肢输液。2、遵医嘱床边监测血糖变化，观察患者生命体征，观察有无手抖、出冷汗等症状。一旦发生低血糖，立即遵医嘱静脉推注50%高糖或静脉滴注10%GS，并观察用药后反应。3、严格无菌操作，严密观察生命体征变化,护理措施,P7：有皮肤完整性受损的危险-与患者长期卧床、有关：1、Q2h翻身拍背，避免局部组织长期受压2、使用气垫床3、保持皮肤清洁干燥，床单位整洁，大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥，4、加强营养支持5、翻身避免拖、拉、拽减少摩擦力及剪切力。 6、妥善固定腹部引流管，防止受压、牵拉，保持通畅；7、使用无创通气期间，应用改良式水胶体敷神，纱布等预防保护措施,护理
16、措施,P8：营养失调：低于机体需要量一与禁食、感染后分解代谢增强有关：1、禁食期间，遵医嘱给予肠外营养，如氨基酸等2、进食后，遵医嘲给予高营养流质鼻饲，少食多餐，并注意观察胃内容物残留情况3、监测实验室有关指标的变化4、定时评估病人的体重，白蛋白和实验室有关指标的变化，白蛋白低可适量补充白蛋白。5、病情允许尽早开通肠内营养，若暂时不能开通肠内营养可给予肠外营养。,护理措施,P9疼痛-与术后伤口有关：1、禁食及胃肠减压，减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛2、疼痛明显时，遵医嘱给予止痛药，按三阶梯治疗给药，做好疼痛评估3、做各项操作时，动作应轻柔4、患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会患者减轻疼痛的方法,效果评价,1、病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳2、病人能维持充足的体液容量3、血气分析结果维持在正常范围生化指标正常4、患者腹痛逐渐好转护理措施：5、患者未发生相关危险,谢谢观看,
