1、2018/10/1,1,肝脏，承载着生命之重。它每分种要默默完成5000多种重要功能，以保持身体的正常运转。但是，这个重要器官，却常常被匆视。也许是因为对它的损害，往往在不知不觉中发生，也许是因为它的病程，常常是渐进而漫长 本次讲座仅介绍慢性乙型肝炎抗病毒治疗现状与展望。近年来研究该病的结果使人们对该病认识的观念发生了改变，治疗有了新的手段、或带来了新的希望，以期让大家及时了解诊治新进展，为大家的治疗实践提供参考。,2018/10/1,2,慢性乙型肝炎抗病毒治疗的现状及展望,2018/10/1,3,内容摘要,近年来慢性乙型肝炎（CHB）的治疗发生了许多变化，包括病原治疗（抗病毒）、免疫调节、抗
2、炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键。目前获准用于治疗CHB 的药物包括：干扰素-2b 、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、聚乙二醇干扰素-2a /-2b 和替比夫定。具有抗HBV 效能、目前正在进行临床试验或已在国外获得批准用于治疗CHB 的药物包括：替诺福韦、恩曲他滨和替诺福韦恩曲他滨的复合制剂（Truvada）。,2018/10/1,4,目 录,1、乙肝病毒复制的影响 2、抗病毒治疗时机与适应症的选择3、抗病毒治疗方案的选择4、抗病毒治疗疗程的选择5、核营类药物的耐药问题6、核苷类药物的安全性问题7、结 语附：乙型肝炎病毒的实验诊断与临床分析,2018/10/1,5,乙肝病毒复
3、制的影响,一、乙肝病毒的持续复制是影响慢性乙型肝炎预后的关键因素。慢性乙肝是一种进展性疾病，病毒复制是慢性乙肝疾病进展的主要病因。研究显示，HBV DNA水平越高，发生肝硬化和原发性肝癌机率越高，HBV DNA水平越低，肝纤维化评分越好，发生肝硬化和原发性肝癌机率越低。提示HBV DNA 水平预测乙肝病人预后的最重要的风险因子。一项包含11893 例台湾男性的调查研究（平均随访8.5年）显示，HBeAg 和HBsAg均阳性的患者，其HCC （肝细胞癌）的累积发生率显著高于单纯HBsAg 阳性或两者均阴性的人群（图1）。,2018/10/1,6,图1 状况与肝细胞癌的关系,2018/10/1,7
4、,一项台湾队列研究对3851 例HBsAg 阳性者进行了长达13 年的随访，结果显示，HBV DNA 水平105者，肝细胞癌累积发生率就越高。提示HBV DNA 高负荷是肝癌发生的重要相关因素（图2）。,2018/10/1,8,因此，目前AALSD、EASL、APARSL以及我国的乙肝治疗指南都把最大限度地长期抑制HBV DNA复制或清除HBV 作为慢乙肝抗病毒治疗的目标，从而减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。二、抗病毒治疗的时机就目前抗病毒药物的疗效而言，把最大限度地长期抑制HBV DNA
5、 复制作为首要目标，大约7090接受治疗的慢乙肝患者可以达到此目标，把HBeAg的阴转或血清学转换作为第二目标，约2040左右的接受治疗的患者可能达到，把HBsAg的阴转,2018/10/1,9,或血清学转换或彻底消除HBV作为终极目标，其可能达到的机率大约10左右。为了尽可能达到慢乙肝抗病毒治疗的较好疗效，如何优化抗病毒策略是临床医师必须认真研究的问题。优化策略主要包括：治疗时机与适应症的选择、治疗方案的选择、如何监测应答和耐药、以及疗程的确定。,2018/10/1,10,抗病毒治疗时机与适应症的选择,理论上所有慢性HBV 感染者都应接受抗病毒治疗。但实际上，目前临床上使用的抗病毒药物对于H
6、BV 携带者（即肝功能始终正常的慢性HBV 感染者）的疗效均不佳，且存在价格昂贵、变异和耐药以及长期安全性未明等风险，因而一般都把这些处于免疫耐受期的慢性HBV 感染者排除在治疗适应症之外。此外，研究发现40岁前实现HBeAg血清学转换的患者肝硬化的发生率显著降低（图3）。,2018/10/1,11,图3 HBeAg 血清学转换的年龄与肝硬化发生的关系,2018/10/1,12,由此，抗病毒治疗的适应症和时机的选择就变得十分重要了。当然，随着科技的进步，将来可能研发出新的、疗效更为强大、适用于所有慢性HBV 感染者的药物，因而所有的HBV 携带者都是潜在的治疗对象。根据国内外乙肝治疗指南的条件
7、，以下可以作为抗病毒治疗的适应症：血清HBV DNA 高ALT异常老年、活动性炎症或活体组织学检查中发现高度纤维化、肝硬化的临床证据ALT或HBV DNA处于临界值：监测，如果持续存在，考虑肝活检处于免疫耐受期的慢性HBV 感染者，特别是年轻者，一般不推荐进行抗病毒治疗。可先对其进行监测，待出现治疗指征后再开始治疗。必要时可进行,2018/10/1,13,肝组织活检，如果存在活动性炎症或纤维化，则应进行治疗。对于有乙肝家族史的免疫耐受期慢性HBV 感染者，特别是家族中多发肝硬化或肝癌者，预计其在将来102O年间发生肝硬化或肝细胞癌的风险极高，应考虑给予治疗。,2018/10/1,14,抗病毒治
8、疗方案的选择,慢乙肝的抗病毒治疗是一个长期的过程。因此从长期治疗的需要考虑，平衡长期利益（抗病毒效能和应答持久性）与风险（副作用和耐药性），以及经济承受力和患者依从性是非常重要的。目前获批用于慢乙肝抗病毒治疗的二大类药物各有优缺点（表1) ，应根据患者的具体病情来选择，实施个体化治疗方案。表1 二类抗乙肝病毒药物的比较,2018/10/1,15,2018/10/1,16,一般而言，在抑制HBV DNA 方面，干扰素的疗效不如核苷类似物，但干扰素联合应用拉米夫定能增进病毒抑制。在HbeAg血清学转换方面，聚乙二醇化干扰素的应答率最高，且停药后可进一步升高，但联合拉米夫定并不增加血清转换率。如果选
9、择基线高ALT（基线ALT510xULN 以内）和低HBV DNA （1010）的亚洲病人，PEG-IFN-alfa-2a 治疗后HbeAg血清学转换率可达36 一52 % ，且其中有10左右的患者可实现HbsAg 的阴转或血清学转换。这是目前其他抗病毒药物都达不到的。因此，如果初治患者年龄较轻（40岁以内）、基线ALT510xULN以内）、HBV DNA1010 、无其他慢性疾病、且对干扰素耐受良好，应首选干扰素治疗。如果经济条件能够承受，应首选聚乙二,2018/10/1,17,醇化干扰素。当患者存在干扰素治疗无效、不能耐受干扰素、具有干扰素使用禁忌症、年龄偏大、肝功能失代偿等情况时，就要选
10、择核苷类药物治疗。由于核苷类似物服药期通常超过1 年，虽然长疗程治疗可在一定程度上增加HbeAg血清转换率，例如：阿德福韦酯治疗5 年后，其HbeAg血清转换率可达48，如果选择合适的患者（基线ALT2xULN的HbeAg阳性患者），替比夫定治疗104 周时HbeAg 血清转换率可达36%，但随着治疗时间延长，这些药物引起的变异和耐药问题是影响其长期应用的主要因素。虽然恩替卡韦的耐药率最低（5 年的数据显示其耐药率仅1.2%)，但长疗程治疗并未明显增加其HbeAg 血清转换率。,2018/10/1,18,因此，对于初治患者，最好选择强效、低耐药、安全性好的药物。为了降低耐药风险，应注意核苷类药
11、物早期应答的状况，即：阿德福韦酯治疗6 12 个月、拉米夫定替比夫定恩替卡韦治疗36个月的应答状况。如早期应答不理想，应及时调整治疗方案，加用第二种药物或换用其他抗病毒药物，以提高疗效，避免或降低耐药风险。,2018/10/1,19,抗病毒治疗疗程的选择,开始抗病毒治疗以后，临床医生就面临着疗程选择的问题，即何时停止治疗。这必须根据选择的药物和患者的具体情况而定。1 干扰素干扰素的免疫调节效果在治疗停止后仍持续存在，即所谓后效应。但干扰素需要注射给药，副作用较多，且费用较高。对于干扰素耐受性及应答均较好的HBeAg 阳性患者：常规干扰素的疗程一般主张为1824个月，聚乙二醇化干扰素alfa-2
12、a 的疗程一般为1218个月，也有主张更长疗程者。,2018/10/1,20,对于干扰素耐受性及应答均较好的HBeAg 阴性患者：常规干扰素的疗程一般主张使用至少24个月，聚乙二醇化干扰素alfa-2a 的疗程为18个月以上，是否更长的疗程疗效更好，目前尚无定论。对于干扰素耐受性良好，且发生HBeAg阴转或血清学转换的患者，宜继续巩固治疗6个月以上。2 核苷类药物核苷类药物的病毒抑制效应多数在治疗停止后消失，仅在少数患者可维持应答。因此，核苷类药物的治疗终点很难制定，一般应根据患者的具体情况而有所不同。一般而言，病毒学应答越早，即在治疗开始后1224 周内出现HBV DNA阴转和或HBeAg血
13、清学转换者，其远期疗效也较好，停药后病情反弹率较低。,2018/10/1,21,HBeAg 阳性患者：当患者出现HBeAg 血清转换后继续给予核苷类药物巩固治疗12个月以上，7090的患者可达到持久的病毒抑制，如果患者只出现HBV DNA 阴转而无HBeAg 消失，则90 的患者将出现病毒复发和肝炎病情反弹的风险。因此，目前HBeAg 阳性患者的治疗终点推荐为HBeAg 血清学转换。但即使如此，仍有部分患者可发生HBV DNA 再复制或病情反弹。因此，HBeAg 血清学转换是否是核苷类似物治疗的理想终点，目前仍无定论。要不发生变异和耐药就应终生使用。HBeAg 阴性患者：不同乙肝治疗指南都认为
14、HBeAg 阴性患者核苷类药物的治疗时间比HBeAg 阳性患者应更长，目前对HBeAg 阴性患者的治疗终点推荐为HBeAg消失。但HBeAg 阴性患者接受核,2018/10/1,22,苷（酸）类似物治疗5 年，达到HBsAg 消失的可能性约为5。因此，HBeAg阴性患者只要不发生HBsAg 阴转或血清学转换，就应继续治疗。当然，应答不好或发生变异耐药者另当别论。已发生肝硬化患者：治疗终点尚不清楚。对于失代偿性肝硬化者，一般推荐终生治疗。,2018/10/1,23,核苷类药物的耐药问题,耐药问题是影响核苷类药物抗病毒疗效的主要因素。与耐药有关的主要因素包括：病毒因素、宿主因素和治疗因素。病毒因素
15、包括：HBV 的高复制率、HBV 复制过程中逆转录酶缺乏校正功能、以及现有的抗病毒药物都对HBVcccDNA 没有作用，这三个因素决定了HBV 耐药是必然。宿主因素包括：年龄、依从性等。治疗因素包括：治疗时机和适应症的选择、药物的选择及治疗方法等。由于核苷类药物的作用机制是抑制乙肝病毒复制，因而停药后都有不同程度的病情反弹，故目前倾向于延长治疗时间。但随着治疗时间的延长，这类药物都会引起出现不同程度的病毒变异和耐药。根据目前的临床,2018/10/1,24,研究资料，在核苷类似物的初治患者中，拉米夫定的耐药率最高，治疗l 年后为1530, 5 年后可高达70 % ；替比夫定耐药率次之，l年后为
16、4% , 2 年后为922 ；阿德福韦酯耐药率较低，但治疗5 年后仍可达30；恩替卡韦的耐药率最低，5 年后大约1.2 。而拉米夫定耐药的患者，再接受恩替卡韦治疗，其耐药率可大大提高，恩替卡韦治疗2 、3 、4 年后的耐药率分别为11 、27 和39 。这是因为拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦都有M204V/I和L180M 变异位点，存在交叉耐药的情况（表2）。只有阿德福韦酯与它们没有交叉耐药位点。因此，当这三个药物中任何一个药物发生耐药的时候，均不或改用任何其他二个药物，只能选择阿德福韦酯、替诺福韦或者干扰素。,2018/10/1,25,表2 目前临床使用的核苷类药物的耐药位点,2018/10/
17、1,26,核苷类药物的安全性问题,核苷类似物安全性较好，副作用较为罕见。临床研究显示，拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定的不良事件发生率与安慰剂相似。虽然在治疗HIV患者的文献报道表明拉米夫定可安全用于妊娠早期（前3个月）的妇女，但目前一般不推荐核苷类药物用于妊娠妇女，因为妊娠妇女是否可接受核苷类似物治疗仍需进一步研究。阿德福韦酯在剂量为10mg时，肾毒性的发生率罕见，5年的持续治疗中肾毒性发生率仅为3。但在失代偿的肝硬化或肝移植患者，肾毒性的发生率增加，可能与合并使用了其他具有肾毒性的药物或发生肝肾综合征有关。,2018/10/1,27,替比夫定偶有肌病或周围神经炎的病例报告，特别是与
18、干扰素联合应用时发生率较高。因此一般不推荐二者联合应用。动物实验显示接受较高剂量恩替卡韦（3040倍）具有致癌作用，虽然不能代表与人类的相关性，但值得警惕。总之，虽然目前的资料均提示核苷类药物的安全性较好，但许多药物的毒副作用是在进入临床使用多年后才显现出来的。随着核苷类药物在临床使用越来越普及、时间越来越长，其导致病毒基因变异和耐药的情况，其对人体生殖的影响、对人体健康的影响，其与其他药物互相的影响等等，都是值得我们临床医师注意和警惕的。,2018/10/1,28,结 语,虽然迄今HBV 的抗病毒治疗取得重大的进展，但治疗时机和适应症的选择、治疗方案的选择、治疗疗程的确定、耐药的问题等等均需
19、要每一个临床医生慎重考虑、三思而行。以使患者获得最佳疗效、尽可能规避治疗带来的风险，无愧于医生的职责。以下几点尤其值得引起重视：除非有适应症，不要随意使用抗病毒药物，特别是核苷类似物。慎重选择抗病毒药物，个体化方案。对于疗效欠佳或出现耐药的患者，后续抗病毒药物的选择尤其重要。多药耐药者应停用全部抗病毒药物，有条件者可做多靶位基因检测，找出变异位点。护肝治疗一段时间，等待时机。,2018/10/1,29,最新美国乙肝治疗指南,慢性乙肝（CHB）的治疗目标 主要目标：尽可能地降低和保持血清HBV DNA在最低水平（即HBV DNA的持续抑制），达到肝脏疾病的缓解1、2。 最终目标：防止疾病进展为肝
20、硬化、肝衰竭及 HCC 1、2。,2018/10/1,30,美国乙肝治疗指南对HBeAg阳性、 HBeAg阴性慢性乙肝患者的治疗推荐,2006美国消化学会慢性乙肝治疗规范1 2007AASLD指南.不需要治疗 HBV DNA ALT2ULN 观察:当ALT升高后考虑治疗 .每6-12个月监测一次 ALT正常 20,000 IU/ML 对于40岁,ALT持续升高,介于正常值和2倍.有明显组织学病变的患者考虑治疗 ( 105COPIES/ML) ULN之间,或有HLL家族史者考虑肝活检 肝活检显示组织学中有重度炎症或明显纤维.考虑肝活检,特别是年龄35-40岁者 ALT正常 HBeAg阳性 化需治
21、疗 如出现病变或ALT升高则治疗 观察3-6个月,如无自发e抗原消失则治疗 HBV DNA ALT2ULN 代偿期治疗前考虑肝活检 20,000 IU/ML HBV DNA 20,000 IU/ML 如出现黄疸或肝脏代偿立即治疗.ADV,ETV或pegIFN-a 是优先选择 (105COPIES/ML) ( 105COPIES/ML) 可用于初始治疗药物:IFN-a /pegIFN-a , 的一线药物 ALT升高 LVD, ADV,ETV或LDT.如HBV DNA 水平很高,ADV或ETV LVD和LDT由于高耐药率不推荐优先选择应比pegIFN-a优先使用 IFN-a无应答或有禁忌者换用AD
22、V/ETV ALT1ULN HBV DNA 2000 IU/ML 观察,如果HBV DNA 或ALT升高则治疗.不需要治疗 HBV DNA (104 COPIES/ML) .每6-12个月监测一次 ALT正常 2000 IU/ML 考虑肝活检,显示有中重度炎症或明显纤 (104 COPIES/ML) 维化则治疗.考虑肝活检,如出现病变或ALT升 ALT正常 HBeAg阴性 高则治疗 HBV DNA 2000 IU/ML ALT2ULN IFN-a /pegIFN-a , LVD, ADV,ETV或LDT.ADV,ETV或pegIFN-a 是优先选择 ( 104 COPIES/ML) HBV D
23、NA 20,000 IU/ML 初始治疗 的一线药物 ALT升高 ( 105COPIES/ML) LVD和LDT由于高耐药率不推荐优先选择.长期治疗需选择口服药物 IFN-a无应答或有禁忌者换用ADV/ETV,2018/10/1,31,美国乙肝治疗指南对慢性乙肝肝硬化患者的治疗推荐,.可以选择治疗或者观察 HBV DNA2000 IU/ML .治疗,LVD(或LDT), ADV,.需要长期治疗,可以选择 (104 COPIES/ML) (104 COPIES/ML) ETV可用于初始治疗; LVD 联合治疗 和LDT由于高耐药率不推 荐优先选择 .LVD(或ETV)+ADV 无论HBV DNA
24、或200 IU/ML HBV DNA不可测 .接受肝移植 联合治疗 (或 103 COPIES/ML).需要长期治疗 失代偿肝硬化.等待肝移植 .接受肝移植,与移植中心 HBV DNA可测 协调治疗,优先选择LVD (或LDT)+ADV,ETV LVD1、2和LDT2由于高耐药率不推荐优先选择,2018/10/1,32,美国乙肝治疗指南内容精选,2018/10/1,33,乙型肝炎病毒的实验诊断与临床分析,一、乙肝免疫学指标检测意义临床上常将HBsAg 、HBeAg 、抗-HBc 三项阳性称之为“大三阳”。这类患者病毒复制活跃，传染性强。多见于急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、乙肝潜伏期、无症状乙肝表
25、面抗原携带者。临床表现错综复杂，在每个个体中都有其固有特征。诊治需综合判断，采取不同措施。HBsAg 、抗-HBe 和抗-HBc 三项阳性就叫做“小三阳”。这类患者病毒复制基本处于低水平，传染性较弱，临床大多表示疾病在好转。不过，临床上“小三阳”也常出现各型慢性肝炎、肝硬化者，这可能是由于体内病毒出现不断变异，原产生的抗体不能阻止,2018/10/1,34,病毒复制，或感染了其它亚型的乙肝病毒，或体内剧烈免疫紊乱，对这类患者需进一步深人全面诊治。近年来又在乙肝表面抗原中分离出前S1 抗原与相应的前S1 抗体、前S2 抗原与前S2 抗体，通称“三对半”、“四对半”；在临床上阳性多见于慢活肝病人。
26、二、HBV DNA 检测的意义HBVDNA 称为乙肝病毒脱氧核糖核酸。病毒从结构上分为两类一类是RNA 病毒（核糖核酸病毒），另一类是DNA 病毒（脱氧核糖核酸病毒），乙肝病毒属于后者。病毒与细菌不同，细菌体内含有两种核酸（RNA 和DNA ) ，而病毒体内只含有一种核酸，或RNA 或DNA 。核酸是病毒的核心部分、病毒的,2018/10/1,35,基因都在这里，没有核酸，病毒就不能复制。因此，检测HBVDNA 是判断乙肝病毒有无复制的“金指标”。其临床意义如下：1 如果乙肝病人是“小三阳”，一般说这是乙肝病毒进入非复制状态，传染性消失或很低，病情也应当趋于稳定。但实际情况并非如此，有时病人的
27、转氨酶仍然反复波动，甚至出现黄疽，经检测HBVDNA 发现其为阳性，说明病毒仍复制活跃、病情不稳定与乙肝病毒活跃有关。“小三阳”乙肝因其HBeAg 阴性，医生应考虑病毒是否发生变异，由于病毒“变异”造成的，故也称“异型乙型肝炎”。对此型乙肝不能掉以轻心，病情可能更重。,2018/10/1,36,2 在检测病人“二对半”时，仅发现其中1 项阳性，如HBsAg 阳性或单一的抗-HBC 阳性，这并不能说明病人体内的病毒有无复制，必需检测HBVDNA，一旦阳性、就可肯定仍有病毒复制、也有传染性。3 有一些肝炎病人的“二对半”5 项全部阴性，甚至甲、丙、丁、成型肝炎病毒标志物也是阴性，但病人的转氨酶却很
28、高，有黄疽，肝功能损伤明显、这是怎么回事呢？通过测HBVDNA 后，可能发现为阳性，就此可断定这种肝炎叫“慢性隐匿性乙肝”，在不明原因的肝炎中，此类型肝炎约占3060。4 有的乙肝病人竟被检测到抗-HBS ，这是保护性抗体，它的阳性说明感染结束，但为什么病人的病情依旧，并无好转迹象？如HBVDNA 阳性，问题又解决了，这叫 “抗-HBS 阳性乙肝”。,2018/10/1,37,三、 HBV cccDNA 定量检测意义乙肝病毒（HBV ) cccDNA 的全称是乙肝病毒共价闭合环状DNA ，是乙肝病毒前基因组RNA 复制的原始合成模板，是乙肝病毒持续感染的关键因素，也是乙肝病毒复制的“发动机”，
29、虽然其含量较少，每个肝细胞内只有约550个拷贝，但对于乙肝病毒的复制以及感染状态的建立具有十分重要的意义。HBVcccDNA 是乙肝病毒复制最特异的指标，其灵敏性和准确性都要超过目前常用的HBVDNA 检测。以往最为权威的检测乙肝病毒的指标是HBVDNA ，但是临床和实验发现，一些乙肝病人血液检查HBVDNA已经呈阴性，但是病情并未缓解，患者病毒复制并未停止，原因在于患者病毒的核心“发动机”并未捣毁。要想真正了解乙肝病毒复,2018/10/1,38,制情况、传染性和抗病毒治疗的效果，最为权威的指标应该是HBVcccDNA ，乙肝治疗只有清除了细胞核内的cccDNA ，才能彻底消除乙肝患者病毒携
30、带状态。目前通过抽血化验检测出外周血单个核细胞内和肝组织的HBVcccDNA ，这样可以避免和克服以往乙肝病毒指标检测的局限性，cccDNA 检测是目前诊断乙肝病情和判断疗效最有潜力和价值的指标。检测HBVcccDNA 有如下意义：1 . cccDNA 可作为评价抗乙肝病毒药物的新指标。目前临床上评价干扰素、核苷类似物这些抗乙肝病毒药物的疗效，主要依靠检测乙肝病毒e 抗原和乙肝病毒DNA水平高低、肝功能变化情况以及肝组织的病理学改变等，这些指标对临床医师判断患者病情而言非常重要和实用，也是临床医师选用抗乙肝,2018/10/1,39,病毒药物的依据。然而对于乙肝治疗是否取得实质性成果，乙肝病毒
31、是否真正得到抑制，尚缺乏可靠的指标；对于乙肝患者何时停用抗病毒药物、停用抗病毒药物后乙肝病毒是否会重新复制活跃导致乙肝复发，则缺乏客观而有效的指标。开展外周血及肝细胞内HBVcccDNA 的动态定量监测可以解决这个问题。治疗前后肝细胞内HBVcccDNA含量的变化应该纳入到抗乙肝病毒药物评价的指标体系中来，从一定意义上说，只有能够彻底清除HBVcccDNA 的药物，才能算是真正“有效”的抗病毒药物。2 检测HBVcccDNA 可作为评价抗乙肝病毒是否能感染肝外组织的客观指标之一。乙肝病毒不仅仅是一种嗜肝病毒，它也有一定的泛嗜性，一些肝外,2018/10/1,40,组织中也叫检测到乙肝病毒DNA
32、 ，如肾脏、胰腺以及外周血单个核细胞（PBMC）等。通过对人体其他组织器官的cccDNA 的检测，可以了解到肝外组织乙肝病毒感染情况。3 检测HBVcccDNA 可评价乙肝患者病情和传染性大小。临床研究发现，70以上中度或重度乙肝患者血清cccDNA都呈阳性，说明乙肝患者病情轻重和乙肝病毒复制的强弱有一定关系。从理论上推测，当肝脏组织处于炎症活动阶段时，存在于肝细胞胞质和线粒体中的转氨酶等酶类在肝细胞被破坏时能释放到血液中，那么存在于肝细胞核内的cccDNA 分子在肝细胞变性、坏死时应该也可以释放到血液中，而且病情越严重、变性坏死的细胞越多，对于同一位患者而言，在某一时间段内，其血液中的ccc
33、DNA 水平应该也相应地越高。因此HBVcccDNA 水平对判断病情有意义。目前通过肝,2018/10/1,41,活检来监测乙肝患者肝组织中的cccDNA 水平变化存在着一定困难，因而监测外周血cccDNA 的动态变化，更具有现实意义。四、HBV序列分析的意义HBV 感染的临床治疗不能仅限于野生型病毒。详细的病人病毒类型的分子信息显然是很重要的，也是临床个体化治疗实现的基础。多年的研究表明，对乙型肝炎核酸测序分析很可能成为常规病毒药物基因组学的“金标准”，它是一个准确、有效的技术，能为慢性HBV 感染病人实施治疗及管理提供关键的分子信息。1.HBV 耐药突变点检测的意义：在卫生部和中华医学会的
34、领导下，由中华医学会肝,2018/10/1,42,病学分会和中华医学会感染病学分会，中国肝炎防治基金会联合制订的慢性乙肝防治指南已经发布。该指南中明确指出慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应症，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。随着抗病毒药物治疗的广泛开展，病毒变异和耐药株在不断出现，即使是对同一种药物，不同的耐药病人，变异的位点也可以是不同的。如：常见的拉米夫定治疗中产生的耐药株包括v173L , L18OM 和M2O4I/V。同其他方法相比，基因序列测定，在技术上和经济上具有明显优势。首先，基因序列测定是公认的分型和突
35、变检测的金标准。其次，基因序列测定检测的是易突变区域的完整序列，医生可根据病人对药,2018/10/1,43,物应答情况与基因序列进行横向和纵向的比较，从而确定病原体类型和相关耐药突变，可作出及时准确的分析和治疗，并有可能发现新的未报道的耐药突变。现在新的治疗药物不断涌现，新的耐药位点也不断被报道。由于基因序列分析法检测的是易突变区的完整序列，对于已报道的属于被测区新的点突变，医生可以直接与原测序结果进行对比，指导用药和后续治疗，无需再重新研发设计新试剂，从而极大的节省了社会资源。 2 . HBV基因型分型检测的意义：相关研究表明，HBV 基因有着多种类型，不同的基因型之间存在着致病性上的差异
36、，据了解，目前国内外传统的临床诊断方法无法检测病毒的基因型，以致于难以全面快速地反映HBV在患者体内的感染,2018/10/1,44,状况，在临床上会表现为漏诊、盲日用药和延误治疗。当前，按HBV基因组核苷酸序列将HBV 分为A-F6 型，其中A型主要见于北欧，B型和C型见于东亚和远东，D型见于世界各地，但以地中海区域、近东、中东和南亚多见，E 型主要见于撤哈拉沙漠以南的西部地区，F型主要见于美州人，G型发现于法国和美国。我国A,B,C,D等4 个基因型都存在，北方城市以基因C 型流行为主，由北方至南方，基因B 型感染率逐渐增高，深圳基因B 型和C 型感染率比例相当，少数民族地区基因D 型有较
37、高的感染率，西藏则以D 型为主不同基因组可能有不同的致病性在台湾的1 个调,2018/10/1,45,查中检测了100 例无症状HBV携带者和170 例组织学证实为慢性乙型肝炎的肝细胞癌患者，结果表明C 型在迁延性HBV 感染的免疫清除阶段滞留较长时间，并且导致较重的肝脏炎症损害；而B 型病毒感染和50 岁患者较早发生肝癌显著相关，但国内的研究还很少。随着长效干扰素的临床应用和不同抗病毒联合治疗方案的推出和优化，HBV 分子病毒学的基因型与抗病毒治疗的关系越来越引起临床医师的关注在亚洲感染HBV基因型B或C的慢性肝炎患者对干扰素应答进行回顾性研究显示：基因型B感染者HBeAg 血清转阴率较基因
38、型C 者高。对于拉米夫定治疗反应，国内王水忠等通过对68 例接受核苷类药物拉米夫定治疗的慢性乙肝患者的跟踪观察，发现拉米夫,2018/10/1,46,定治疗后HBVC 基因型感染者反跳比例明显低于B基因型感染者。最近此研究还观察了HBV基因亚型与拉米夫定治疗耐药发生率的关系。许多问题仍未十分清楚。需要更深入的研究分析不同HBV 基因型之间病毒复制能力与治疗和预后是否存在差异。开展国内多中心合作研究将有利于阐明所有基因型以及亚型与肝脏疾病发展发生之间的关系。对于临床工作，有必要建立一种标准化、简单而经济的HBV 基因型诊断技术，能准确鉴定HBV 基因型与亚型。3 . HBV C 区突变点检测的意
39、义：C 基因区中前C 和C 基因上游的调控序列包括基本C 区启动子（BCP）、核心上游调节序列（URS）、负调节元件（NRE）等BCP 可启动前C mRNA 和C mRNA 的转录，CURS 能定向调节BCP的活,2018/10/1,47,性， NRE可抑制或取消CURS 的这种活性，这些序列均可发生变异；最重要、最常见的突变是BCP中的1762ntAT ,1764ntGA，两者常同时出现，可能与活动性肝炎、肝硬变、肝癌、急性肝衰竭等均相关。前C 基因亦可发生多处位点突变，经典的突变是1896ntGA ，可使前C区第28密码子TGG （色氨酸）转变为终止码TAG ，导致前C蛋白翻译中断，HBeAg不能产生；前C 起启码亦可发生突变而不能启动HBeAg 合成上述变异可发于干扰素治疗后，提示可能有助于HBV逃避免疫攻击形成慢性感染状态新近Kramvis 报道肝癌患者体内HBV 前C 基因可发生替代、插入、缺失等多种类型的突变，其中,
