广州市工伤职工劳动能力鉴定表填报单位：中山大学人才交流中心 编号：80012911姓 名 年 月 日 户籍所在地性 别出 生年月日 周岁 现居住地受 伤时 间受 伤部 位认定工伤时 间身份证号 码单位或个人联系电话社会保险号相片工 伤情 况及 医疗 经过（由单位或服务机构填写）公 章年 月 日工 伤保 险医 院专 家诊 断小 组诊 断结 论及 功能 情况公 章医师：年 月 日基 层单 位劳 鉴会（小组）意见公 章年 月 日主 管局（总公 司、集 团公 司）劳 资人 事部 门意 见职工 于 年 月 日在致 受伤，属工伤。现伤情相对稳定，同意申办劳动能力鉴定， 未达成残疾等级。 属 等级残疾。公 章年 月 日 区、县级 市劳 鉴会 鉴定 意见（区属单位填）同意 不同意单位意见。 （1）拟评 伤，不属于残疾范畴。（2）拟评 级残疾。公 章年 月 日 市劳鉴会鉴定结纶同志于 年 月 日因工致 损伤，经鉴定，医疗终结时间 年 月 日止，属于 级残疾。 未达残疾（疾）等级属于 级护理依赖公 章年 月 日备注1 申请鉴定的单位或个人对本鉴定结论不服的，可自收到本鉴定结论之日起 15 日内到广州市劳动能力鉴定中心申请重新鉴定，地址：广州市梅东路 28 号梅花大厦。2 单位或职工申办鉴定的，应自收到本鉴定结论之日起 5 日内送达另一方当事人。3 表中打表示确定项，表示否定项。
