职工非工伤残或因病丧失劳动能力鉴定表.doc

职工非工伤残或因病丧失劳动能力鉴定表姓 名 年龄 性别身份证号照片申报类别 企业在职职工 机关事业单位工作人员 残疾人 残疾证号 缴费年限 国有改制企业解除劳动关系人员解除劳动关系时间 缴费年限 单位名称联系电话 1.联系人联系电话 2.1.2.申报疾病 3.贴身份证复印件申报审查意见：（公章）年 月 日主管部门意见：年 月 日劳动能力鉴定机构受理意见：年 月 日查体所见及辅助检查结果：鉴定专家意 见年 月 日劳动能力鉴定委员会鉴定结论年 月 日