1、外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿的相关因素分析,神经外科 袁明忠,病例1,患者女性，65岁，因头面部外伤后疼痛、出血30+分钟入院，伤后有短暂意识障碍。伤后头部CT：,病例1,伤后2周CT,病例1,伤后第9周出现明显头昏头痛,病例1,行双侧钻孔引流术后第一日,病例1,术后2周症状缓解随访5月,无明显头昏头痛及肢体功能障碍。,病例2,患者女性，63岁，走路时摔伤入院，伤后无意识障碍，感头昏，无肢体功能障碍。伤后当日CT。,病例2,伤后第3日,病例2,伤后3月再次出现明显头昏头痛,病例2,伤后3月再次出现明显头昏头痛,病例2,术后CT。症状逐渐缓解,外伤性硬膜下积液相关概念,外伤性硬膜下积液是
2、指硬膜下腔在外伤后形成大量的液体潴留，占颅脑外伤的0.5%1%，常发生于一侧或两侧额颞部，以双侧额部为多见。,外伤性硬膜下积液相关概念,一般将硬膜下积液分为急性、亚急性与慢性3型。急性期者液体多呈血性，即蛛网膜下腔出血，血性脑脊液进入硬脑膜下腔，亚急性者呈黄色液体，慢性者多为草黄色或者无色透明液体。硬膜下积液的蛋白含量较正常脑脊液高，但低于血肿液体。,外伤性硬膜下积液相关概念,本病可发生于任何年龄，但以老年人最多见；好发部位在幕上大脑半球表面的额、顶、颞部，约50%的患者为双侧，颅后窝极少见。脑损伤轻微或者问不出确切脑损伤病史。,脑的表面由三层被膜，由外向内依次为硬膜、蛛网膜、软膜，对脑起支持
3、作用。脑脊液由脑室内的脉络丛产生，分布于脑室和蛛网膜下隙，对脑具有营养、缓冲震动、调节颅内压和保护作用。而硬模下积液正是由于脑脊液进入硬膜下腔而形成。,形成机理,形成机理,1.单向活瓣学说 认为头部外伤时脑在颅腔内移动，造成脑表面、侧裂池等处的蛛网膜撕裂，脑脊液经辦状破口进入蛛网膜下腔，却不能回流而逐渐增大形成。同时还存在促进脑脊液不断进入蛛网膜下潜在腔隙的推动力。这一学说目前为大多数人所接收。,形成机理,2.血脑屏障破坏学说 认为头部外伤导致血脑屏障破坏，毛细血管通透性增加，血浆成分大量渗出聚积在蛛网膜下腔。,形成机理,3.高渗透压学说 认为积液内蛋白含量升高，渗透压亦升高，将周围脑组织水分
4、和蛛网膜下腔水分渗入积液内，积液不断增大而形成。,形成机理,4.颅内压平衡失调学说 认为头部外伤引起颅内压平衡失调，脑脊液向压力减低区聚积同时蛛网膜撕裂损伤形成硬膜内积液。,分型及表现,1、消退型：青壮年多见，一般无明显颅内压增高症状，或仅在早期有轻度颅内压增高的症状，以后逐渐好转，无神经系统阳性体征。可以用蛛网膜破裂学说解释，即头部外伤时，外侧裂、视交叉区与蝶骨嵴紧密粘连的蛛网膜撕裂，导致脑脊液流出积聚在硬膜下腔，以后被逐渐吸收减少。,分型及表现,2、稳定型：以老年人占多数，大多患者以头昏、头晕、恶心、呕吐、欣快、淡漠、抑郁、记忆力下降为主要表现，一般无硬膜下积液相关的神经系统阳性体征。长期
5、观察此型可转变为消退型或演变型。,分型及表现,3、进展型：小儿多见。主要表现为进行性颅内压增高，患者可有轻偏瘫、失语、精神异常，婴幼儿可有类似脑积水表现，若合并脑实质损伤，可伴有意识障碍和病理征。,分型及表现,4、演变型：临床特点为发病年龄两极化，常发生在10岁以下小儿或60岁以上的老人，这可能与小儿、老人的硬膜下腔较大有关。常发生在积液后22100天内，保守治疗过程中，积液可转变为水瘤，包膜形成后发生包膜出血而导致慢性血肿，常发生在积液1个月以后。而早期手术打断了积液转变为水瘤及包膜形成的过程，故外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿不易发生在手术治疗的病例中。,外伤性硬膜下积液诊断标准,（1
6、）积液出现在伤后10天之内；（2）硬膜下腔有与脑脊液类似的均匀的低密度区；（3）病变区CT值小于20Hu；（4）没有强化的包膜。,慢性硬膜下血肿相关概念,慢性硬膜下血肿是指头部外伤3周后出现临床症状者，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜。常见于老年人。发病率较高，约占各种颅内血肿的10%，在硬膜下血肿中占25%，双侧发生率10%左右。,慢性硬膜下血肿相关概念,按症状、体征分为颅内压增高型、精神障碍型、偏瘫失语型和混合型。CT显示血肿的形态和密度随血肿的时期不同而异。伤后2130天血肿呈混杂密度、等密度或呈点片状高密度；12个月呈双凸形的低密度；2个月以上呈新月形低密度。MRI对诊断慢性硬膜下血肿
7、极为可靠，尤其是双侧等密度的慢性硬膜下血肿，也可鉴别低密度的慢性硬膜下血肿与硬膜下积液。,慢性硬膜下血肿相关概念,诊断标准：（1）硬膜下血肿出现在颅脑外伤3周以后；（2）血肿CT 值大于20Hu；（3）CT表现为新月形的混杂、等、低密度影，一侧出血时中线结构移位明显，可出现包膜强化；（4）MRI显示慢性硬膜下血肿早期在T1、T2加权像上均为高信号，后期在T1像为高于脑脊液的低信号，T2像为高信号。,慢性硬膜下血肿相关概念,对于有症状的慢性硬膜下血肿，原则上均应行手术治疗。绝大多数患者预后良好，80%以上的患者能恢复正常的神经功能。,慢性硬膜下血肿的CT、MRI表现,慢性硬膜下血肿的CT、MRI
8、表现,慢性硬膜下血肿的CT、MRI表现,硬膜下积液与慢性硬膜下血肿的关系,外伤后硬膜下积液可以演变为慢性硬膜下血肿，文献报道此几率在11.6%58%。,硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿的机理,（1）高龄引起的生理性脑萎缩、早期脱水剂的应用，致蛛网膜下腔扩大，为外伤后硬膜下积液量的增多进而发展成为慢性硬膜下血肿提供了空间条件,硬膜下积液与慢性硬膜下血肿的机理,（2）硬膜下积液是慢性硬膜下血肿的来源。这是因为硬膜下长期积液形成包膜并且积液逐渐增多，导致桥静脉断裂或包膜壁出血，并且积液中纤维蛋白溶解亢进，出现凝血功能障碍，使出血不止而形成慢性血肿。这也可以解释为什么外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿
9、常发生在积液1个月以后（包膜形成后）。,硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿的机理,硬膜下积液与慢性硬膜下血肿的机理,（3）再次头部外伤导致积液内出血，发展为慢性硬膜下血肿。,硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿的机理,硬膜下积液与慢性硬膜下血肿的机理,（4）慢性硬膜下血肿实际上是急性硬膜下出血转变而来的。其理由是，仅根据CT上的低密度不能完全排除误将急性硬膜下出血诊断为硬膜下积液，从而误认为慢性硬膜下血肿是由硬膜下积液演变而来的可能。但这不能解释发生外伤性硬膜下积液与急性硬膜下血肿变为低密度区时间上的差异。因为硬膜下积液常发生在伤后1周之内；而急性硬膜下血肿变为低密度的慢性血肿往往需要2周以上。,硬膜下
10、积液演变为慢性硬膜下血肿的机理,硬膜下积液演变为 慢性硬膜下血肿的特点,（1）发病年龄两极化。常发生在10岁以下小儿或60岁以上老人，这可能与小儿、老人的硬膜下腔较大有关。,硬膜下积液演变为 慢性硬膜下血肿的特点,（2）常发生在积液量少、保守治疗的慢性型病例中。这是因为在少量积液保守治疗过程中，积液可转变为水瘤，包膜形成后发生包膜出血而导致慢性血肿；而早期手术打断了积液转变为水瘤及包膜形成的过程，故外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿不常发生在手术治疗的病例中。,硬膜下积液演变为 慢性硬膜下血肿的特点,（ 3）致病方式常为减速性损伤。（4）合并的颅脑损伤常常很轻微。,硬膜下积液的治疗一、非手术
11、治疗：1、慎用或不用脱水剂，以免颅压过低导致积液继续增加。2、应用神经营养药、脑血管扩张剂、抑制脑脊液分泌的药物、高压氧治疗等，以期改善脑血循环和代谢，为脑组织的膨起复位、缩小硬膜下间隙提供可能。,二、手术治疗：A、原则：消除积液的脑受压；消除积液产生的原因；消除积液囊腔。只有符合上述三项手术原则，才能从根本上防止积液的复发，达到彻底根治的目的。,B、手术指征：临床上有神经系统压迫症状或有癫痫发作者，无论积液量多少，均应采用手术清除积液，解除压迫。幕上积液量25ml者，幕下8ml，即使未出现神经系统压迫，也应采用手术治疗，以利于病情恢复。占位效应较重，有明显的颅高压症状，影像学检查（CT或MR
12、I）示脑室、脑池受压、变形，中线移位10mm者。婴幼儿额前间隙大于6mm者。,C 手术方式：穿刺引流术。对前囟未闭的患者采用普通静脉7号套管针，经皮前囟侧角穿刺持续引流。合并颅内血肿，严重脑挫裂伤，有脑疝征象者，应及早开颅清除血肿和积液，去骨瓣减压。体内分流术：体外引流后虽然临床症状改善，但积液未减少或拔引流管后积液又增加或临床症状又加重者。,高龄患者慢性硬膜下积液的几点说明,高龄人由于脑萎缩后硬膜下间隙增大，易好发慢性硬膜下积液。虽然发病原因大多数由于外伤造成，而临床上很多病例问不出外伤史，但否认头部外伤者并不代表无头部外伤史，轻伤后症状轻容易忽略，同时高龄人多有记忆力减退、老年痴呆等，无家
13、人看到或发现的前提下自己往往不能回忆； 其他原因可能与抗凝治疗并发颅内少量出血的吸收不良、严重脑萎缩、脑皮质功能退化或者其他不明原因有关。,高龄患者慢性硬膜下积液的几点说明,高龄患者由于生理功能及智能状态的退化， 出现慢性硬膜下积液后往往有其自身的特点：高龄患者大都有脑梗塞、高血压、冠心病、痴呆等慢性疾病，慢性硬膜下积液临床症状可与此类疾病的症状相重叠，因此隐匿性较强；大多数病人均以轻度头晕、一过性眩晕或腿脚活动不灵便就诊神经内科、心内科或骨科等相关科室，致使误诊率增高。,结束语,对于头部外伤轻微的老年患者，早期CT检查显示少量硬膜下积液，应警惕其移行为慢性硬膜下血肿，故应加强门诊随访，及时行CT、MRI等检查，争取早诊断、早治疗。,谢谢！,
