1、慢性阻塞性肺疾病,临床护理教研室王一玲,授课内容,慢性阻塞性肺疾病,概念,病因,发病机制,临床表现,并发症,辅助检查,诊断要点,治疗要点,预防,护理,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 临床上将具有气道阻塞特征的慢支和 肺气肿，统称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）。,一、概念,慢性阻塞性肺疾病,气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性 炎症；以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为临床特征；可发展为阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。,内科护理学第二章第八节
2、,慢性支气管炎,慢性阻塞性肺疾病,阻塞性肺气肿,终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，并伴有气道壁的破坏。,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,三环理论 - ATS,慢支炎,肺气肿,哮喘,气流阻塞,COPD,Adapted from Snider 1995,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,为什么关注COPD？,发病率高 发病率不断增加 社会经济负担重,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,COPD的严峻形势与病因,WHOCOPD占所有死因的第4位大约50%的吸烟者会患COPDCOPD的患病率与年龄和吸烟密切相关 4
3、5岁后的患病率随年龄迅速增长 中国农村慢性病死亡率的首位,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,COPD的危害性,2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD每年COPD可能影响多达6亿人据世界银行、世界卫生组织估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第五位，并成为第三大死亡原因,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,国外COPD现状,在美国，COPD是第四位的死亡原因(仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病)。1985-1995年间，美国因COPD就医的人数从930万上升到1600万。1995年因COPD住院的人数估计为50万医疗费用估计
4、达到147亿美元。,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,表3,各地区有差别，男女之间有差别,引自程显声等.中华结核和呼吸杂志 1998.21：749,地区,北京 湖北 辽宁 合计,15396 8382 9341 33119,981 247 165 1393,6.37 2.96 1.77 4.21,16960 8129 9043 34132,458 42 127 627,2.70 0.52 1.40 1.84,32356 16511 18384 67251,1439 289 292 2020,4.5 1.8 1.6 3.0,患病率(%),男,不同地区15岁以上人群COPD患病率,我国COP
5、D现状,人数,例数,患病率(%),人数,例数,患病率(%),人数,例数,女,合计,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,内科护理学第二章第八节,慢性支气管炎,continue,二、病因与发病机制（慢支）,外因:1、吸烟,2、感染是COPD发生 发展的重要因素,3、空气污染,4、过敏,5、气候,内因：1、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低2、自主神经功能失调,内科护理学第二章第八节,慢性支气管炎,continue,二、病因与发病机制,二、病因与发病机制（肺气肿）,1、引起慢支的各种因素,吸烟为主要因素。,内科护理学第二章第八节,2、蛋白酶-抗蛋白酶失衡,阻塞性肺气肿,蛋白酶,遗传,中性粒细胞,
6、肺泡壁破坏 （肺气肿）,COPD的发病机制,抗蛋白酶系统,破坏肺弹力纤维,+,肺泡巨噬细胞吞噬功能下降,粘液分泌增多,纤毛运动减退,气道慢性炎症 气道重塑,气流受限,反复感染,慢性阻塞性肺疾病,COPD病理学特点,气道 炎症,粘膜纤毛 功能障碍,气道 阻塞,气道 结构 改变,炎症细胞数量/活性增加: - 巨噬细胞, 粘膜水肿,肺泡破坏 上皮增生 腺体过度增大 杯状细胞变形 气道纤维组织增生,粘液过度分泌 粘液粘性增加 减少纤毛转运 粘膜损伤,平滑肌收缩 胆碱能释放增加 气道高反应性 弹性收缩降低,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,COPD 的病理改变,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性
7、肺疾病,三、临床表现（Clinical situation),症状,生活质量下降，甚至丧失劳动能力,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,三、临床表现,晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁 和/或焦虑,内科护理学第二章第八节,continue,慢性阻塞性肺疾病,三、临床表现（Clinical situation),叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移,听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音,体征,视诊：桶状胸,触诊：触觉语颤减弱,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,我们看到的只是冰山上的一角,内科护理学第二章第八节,COPD是“沉默的疾病”,COPD的发病初期患
8、者常无明显不适当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,呼吸困难分级量表(mMRC分级）,COPD严重程度分级（GOLD）,内科护理学第二章第八节,肺功能检查：,判断气流受阻的客观指标，对COPD的诊断、严重度判断、评价疾病进展、预后及治疗反应均有重要意义。1、第一秒用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)：70%；2、最大通气量(MVV)：低于预计值的80%；3、肺残气量(RV)：增加；RV占肺总量的百分比如超过40%说明肺过度充气，对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。,四、并发症（Complication),慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏
9、病,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,五、辅助检查,肺功能检查 X线检查 胸部CT检查 实验室检查,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,五、辅助检查,内科护理学第二章第八节,continue,肺功能测定FEV1/FVC%70%,FEV180%预计值时可确定为不能完全可逆的气流受限。,慢性阻塞性肺疾病,辅助检查肺功能检查,判断气流受阻的客观指标，对COPD的诊断、严重度判断、评价疾病进展、预后及治疗反应均有重要意义。1、第一秒用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)：70%；2、最大通气量(MVV)：低于预计值的80%；3、肺残气量(RV)：增加；RV占肺总量的百分比如超过4
10、0%说明肺过度充气，对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,辅助检查X线检查,早期无特异性，可出现肺气肿征象，表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,辅助检查CT检查,CT检查能够更准确地判断肺气肿对肺气肿的严重程度进行定量分析,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,辅助检查实验室检查,动脉血气：判断有无呼吸衰竭 血液检查：判断有无感染 痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,六、诊断要点,慢支病史,肺气肿的临床表现,胸部X线检查,肺功能检查
11、,内科护理学第二章第八节,COPD的诊断,诊断金标准,慢性阻塞性肺疾病,七、治疗,治疗目标,防治病因 缓解症状 减慢肺功能衰退 减少急性发作和医院就诊 改善生活质量,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,七、治疗要点,急性发作期控制感染祛痰、止咳解痉、平喘：2受体激动剂、茶碱类,内科护理学第二章第八节,continue,慢性阻塞性肺疾病,七、治疗要点,戒烟,控制感染,家庭氧疗,呼吸肌功能锻炼和康复治疗,内科护理学第二章第八节,缓解期,慢性阻塞性肺疾病,护理评估,1、病史（1）详细询问病人起病时间、主要症状及特点，有无诱因，加重或缓解的相关因素。（2）咳痰的量、性质、颜色、粘稠度、气味等。（
12、3）询问病人有无即往史、患病史。（4）有无焦虑、悲观、沮丧等心理反应。,内科护理学第二章第八节,七、护理,慢性阻塞性肺疾病,护理评估,2、身体评估（1）监测生命体征，注意呼吸型态，热型。（2）精神意识状况（3）营养状况（4）皮肤和粘膜（5）胸部检查,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,护理诊断,1、气体交换受损2、清理呼吸道无效3、营养失调，低于机体需要量4、焦虑5、睡眠形态的紊乱,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,（一）一般护理1休息与体位早期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。病情严重时应绝对卧床休息，取半卧位或坐位。冬季注意保暖。2饮食护理高热量、高蛋白、高维生素
13、、低盐、清淡易消化饮食。注意少食多餐、多饮水，防止便秘。并发肺心病尿少病人，限制钠水摄入。钠盐3g 水1500ml/d,内科护理学第二章第八节,护理措施,慢性阻塞性肺疾病,（二）病情观察监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。定期监测动脉血气分析、水、电解质、酸碱平衡变化。密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。,内科护理学第二章第八节,护理措施,慢性阻塞性肺疾病,护理措施,三用药护理镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应
14、。抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。 支气管舒张剂：沙丁胺醇、氨茶碱缓释片。祛痰剂：盐酸氨溴索、复方甘草合剂。,（四）治疗配合1.氧疗护理 遵医嘱给予氧疗。 对COPD病人提倡长期家庭氧疗。 呼吸衰竭者，应持续低流量（12L/min）、低浓度（25%29%）吸氧。,内科护理学第二章第八节,护理措施,慢性阻塞性肺疾病,2呼吸功能锻炼腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟呼吸速度保持78次，每次1020min，每日2次，反复训练。缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼
15、气（缩唇呈吹口哨样），吸与呼时间之比为1：2或1：3。,内科护理学第二章第八节,护理措施,慢性阻塞性肺疾病,内科护理学第二章第八节,护理措施,慢性阻塞性肺疾病,缩唇呼吸锻炼,4.体育锻炼提高防寒能力，增强身体素质。,内科护理学第二章第八节,护理措施气体交换受损,慢性阻塞性肺疾病,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,护理措施,5.心理护理医护人员应给病人关心体贴，呼吸困难较重者应有专人陪护，向病人及陪患解释清楚，慢支肺气肿的特点，鼓励病人积极配合治疗护理，提高生活质量。,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,护理措施焦虑,缓解焦虑外出散步、听音乐、养花、下棋等家庭支持指导病人家属了解康
16、复治疗的重要性,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,内科护理学第二章第八节,continue,1、指导病人和家属了解、适应慢性病，坚持康复治疗。在病人能力范围内，鼓励自我护理。2避免诱发因素 有条件者改善生活环境。,保健指导：,慢性阻塞性肺疾病,保健指导：,3家庭氧疗 了解氧疗的目的、注意事项；注意安全：供氧装置周围严禁烟火导管须每天更换，以防堵塞；监测氧流量有条件者最好购置制氧机。防止感染：氧疗装置定期更换、消毒。,内科护理学第二章第八节,慢性阻塞性肺疾病,保健指导：,4、营养支持 提供合理的饮食，改善病人的营养状况 。5、体育锻炼和呼吸肌锻炼6、加强心理护理,内科护理学第二章第八节,
17、慢性阻塞性肺疾病,测测你是否是COPD的高危人群,1你经常咳嗽吗？2你经常咳出黏痰吗？ 3你在进行爬楼梯、遛狗、逛街购物等日常活动时，是否比同年龄人更容易呼吸困难？ 4你超过40岁吗？5你吸烟或曾经吸烟吗？ 如果以上有三个回答为“是”，请向医生咨询是否可能患上慢阻肺并且去做一个简单的肺功能测试，以便确诊。,慢性阻塞性肺疾病,小结,COPD,概念,临床表现,护理,thanks!,让我们的呼吸更自由,TB：终末细支气管 RB：呼吸性细支气管AD：肺泡管 AS：肺泡囊,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,RB：
18、呼吸性细支气管AD：肺泡管 AS：肺泡囊,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,肺气肿,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,正常,内科护理学第二章第八节,B C D,内科护理学第二章第八节,正常,COPD,最大通气量,内科护理学第二章第八节,内科护理学第二章第八节,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.,内科护理学第二章第八节,内科护
19、理学第二章第八节,内科护理学第二章第八节,内科护理学第二章第八节,内科护理学第二章第八节,内科护理学第二章第八节,吸烟对气流受限的影响,25,50,75,0,25,50,75,100,25岁测值的%,FEV1,死亡,致残,照常吸烟且对吸烟敏感,年龄（岁）,不吸烟或对吸烟不敏感,50岁时停止吸烟,60岁时停止吸烟,COPD呼吸困难情况调查,何时有呼吸困难?,n = 3265,静坐或躺下,上楼,说话,0,20,80,是 (%),少许家务,40,60,洗澡、穿衣,20,24,33,34,68,Rennard et al. ERJ 2002,病理学（Pathology),电镜下正常气道粘膜表面的纤毛,慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变,病理学（Pathology),normal,COPD,
