1、,慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病,呼吸内科,苏琳,第一节 慢性支气管炎,慢性支气管炎,病因及发病机制,病理,临床表现,实验室及其它检查,诊断及鉴别诊断,治疗,概述,预后,目录,慢性支气管炎,概述,定义慢性支气管炎（简称慢支）是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。,慢性支气管炎,概述,特点：以反复咳嗽、咳痰、喘息为主要临床表现。每年发病持续三个月或更长时间，连续2年或以上。患病率随年龄而增加。病情缓慢发展。慢支阻塞性肺气肿肺心病。,返回,慢性支气管炎,病因及发病机制,大气污染 吸烟 职业粉尘和化学物质 感染因素 机体本身的因素 1.自主神经功能失调 2.呼吸道防御免疫 3.营养因素
2、 4.遗传因素,返回,慢性支气管炎,病理,早期：上皮细胞纤毛倒伏、脱失；变性、坏死；鳞状上皮化生。晚期：肺泡壁纤维组织弥漫增生，毛细 血管管腔纤维化，软骨萎缩变性，由于肺组织结构的破坏，发展为阻塞性肺气肿。,返回,慢性支气管炎,临床表现,症状 主要表现为咳、痰、喘特点：多见于老年人。起病缓慢，反复发作而加重。季节性发病或加重。,慢性支气管炎,症状：,临床表现,一、咳嗽晨起、夜间睡前阵咳或排痰。 轻度：偶尔咳嗽 中度：阵发性咳 重度：持续性咳嗽,慢性支气管炎,症状：,临床表现,二、咳痰白色粘液痰或浆液泡沫痰，偶可带血，合并感染时，则变为粘脓痰。小量：24h 20-50ml中量：24h 50-10
3、0ml大量：24h 100ml,慢性支气管炎,症状：,临床表现,三、喘息 部分患者有支气管痉挛出现喘息，常伴有哮鸣音。,慢性支气管炎,体征：,临床表现,早期无阳性体征。急性发作期时，可在背部及肺底部听到干、湿性罗音。伴发哮喘时可闻及广泛哮鸣音。 后期合并肺气肿时有相应体征。,慢性支气管炎,临床分型：,临床表现,单纯型： 咳嗽、咳痰喘息型： 咳嗽、咳痰、喘息,慢性支气管炎,临床分期：,临床表现,急性发作期：1周内出现上述症状或加重。慢性迁延期：上述症状反复出现，迁延超过1个月以上。临床缓解期：经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上。,返回,慢性支气管炎,血液检查：
4、,实验室及其它检查,急性发作期白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加，部分出现核左移。喘息型患者嗜酸性粒细胞计数增高。缓解期多无明显变化。,慢性支气管炎,痰液检查：,实验室及其它检查,痰液培养常可以找到致病菌。 常见的是：肺炎球菌、链球菌、克雷伯 杆菌、流感嗜血杆菌等。药敏试验可为指导临床合理使用抗菌药物。,慢性支气管炎,X线检查：,实验室及其它检查,早期无变化。中晚期：肺部纹理增多、粗、乱，两下肺较明显。,慢性支气管炎,X线表现：,实验室及其它检查,肺纹理增多、增粗、紊乱，急性发作期时，两下肺沿支气管周围有斑点或斑片状阴影,慢性支气管炎,X线表现：,实验室及其它检查,肺纹理增多、增粗、紊乱，急性
5、发作期时，两下肺沿支气管周围有斑点或斑片状阴影。,慢性支气管炎,X线表现：,实验室及其它检查,发展到后期出现肺气肿征：两肺野增大、透亮度增加，肋间隙增宽，心界缩小。,慢性支气管炎,呼吸功能：,实验室及其它检查,早期无异常若病情进展，（第一秒用力呼吸容积）FEV1/（用力肺活量）FVC70%提示已发展为慢性阻塞性肺疾病,慢性支气管炎,诊断标准：,诊断及鉴别诊断,排除其它心、肺疾病。临床上凡有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续2年或以上者即可作出诊断。如果每年发病持续不足3个月，而有明确的客观依据（ X线、呼吸功能等）亦可以作出诊断。,慢性支气管炎,鉴别诊断：,诊断及鉴别
6、诊断,肺结核支气管哮喘支气管扩张症嗜酸粒细胞性支气管炎其他引起慢性咳嗽的疾病 慢性咽炎 鼻后滴流综合征 胃食管反流 某些心血管疾病（二尖瓣狭窄）,返回,慢性支气管炎,急性加重期和缓解期治疗：,治疗,抗感染 根据药敏试验选用有效抗生素，感染控制后及时停药。切勿长期预防用药。祛痰镇咳平喘对症治疗,慢性支气管炎,临床缓解期治疗：,治疗,去除病因：戒烟，避免吸入有害气体和 其他有害颗粒，及时治疗感染。增强机体免疫防御力：加强体能锻炼， 如太极拳、气功，进行呼吸和耐寒锻炼。,返回,慢性支气管炎,预后,无并发症，预后良好。发病因素持续存在，病情迁延不愈，反复发作，逐渐发展为阻塞性肺气肿、肺心病。,返回,第
7、二节 慢性阻塞性肺疾病,主要内容,COPD概况定义和发病机制病理生理和病理临床表现诊断和鉴别诊断病情分级治疗预防,COPD概况,在美国，COPD是第四位的死亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。40岁 COPD患病率8.2%。1990年，COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到第五位。,中国COPD的流行病学调查,农村,总体,12.1,4.9,7.8,12.7,5.4,8.8,12.4,5.1,8.2,0,2,4,6,8,10,12,14,男性,女性,总体,COPD患病率(%),*,#,男性vs女性：P0.01城市vs农村：P0.01,Zhong et al. AJ
8、RCCM， 2007;176:753-760,CODP概况,流行和死亡情况在近几十年内还会增加 早期诊断困难，尚未引起足够重视尽管发病机制仍不甚清楚，但目前已具备能干预COPD的 临床手段 是全世界普遍存在的一个公共卫生问题，一定要通过国际 协作努力来逆转这种状况 GOLD（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease）,慢性阻塞性肺疾病全球防治创议,主要内容,COPD概况定义和发病机制病理生理和病理诊断和鉴别诊断临床表现病情分级治疗预防,COPD的定义,COPD 是一种可以预防、可以治疗的疾病状态，持续存在的气流受限为特点。气流
9、受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。,正常,COPD,COPD规范化诊断和治疗,COPD的定义,可以预防、可以治疗的疾病以气流受限为特征气流受限不完全可逆，并呈进行性发展与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 主要累及肺脏,但也可引起全身（或称肺外）的不良效应,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),COPD的定义, 最新的COPD定义强调COPD是可以预防和可以
10、治疗的COPD主要累及肺，也可以引起全身的不良效应,为战胜COPD建立信心采取更积极的态度,COPD是个全身系统疾病,气流受限, COPD的气流受限呈不完全可逆性吸入支气管舒张剂后，FEV1/ FVC 70%肺功能检查对确定气流受限有重要意义,气流受限,注意 诊断COPD的肺功能中所指的FEV1均为使用支气管扩张剂后的值 用支气管扩张剂后FEV1 / FVC 仍2 mm的支气管）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生,COPD大气道的病理改变,病理学（Pathology),电镜下正常气道粘膜表面的纤毛,慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变,肺泡附着破坏,腔
11、内炎性渗出,支气管周围纤维化,淋巴滤泡,气管壁增厚伴炎性细胞浸润,Source: Peter J. Barnes, MD,COPD小气道病理改变,外周气道（内径CD 4+) 纤维母细胞结构变化： 气道壁增厚,支气管周围纤维化 气道腔炎性渗出,气道狭窄,病理学（Pathology),病理改变,慢性支气管炎病理变化肺气肿病理变化 小叶中央型：终末 细支气管或一级呼吸性细 支气管炎症导致管腔狭窄， 远端二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，囊状扩张的二级呼吸 性细支气管位于二级小叶的中央区。从呼吸性细支气管开始并向周围扩展 全小叶型：呼吸性细支气管狭窄引起所属终末肺组织即肺泡管肺泡囊及肺泡的扩张，气肿囊腔较
12、小，均匀影响全部肺泡 -混合型：两型同时存在一个肺内,肺泡壁破坏,弹性丧失,肺泡毛细血管床减少, 炎性细胞 巨噬细胞, CD8+ 淋巴细胞,Source: Peter J. Barnes, MD,COPD 的肺实质改变,病理学（Pathology),镜下肺泡壁变薄、胀大、破裂或形成大泡，弹力纤维网破坏 ，如同破损的渔网,COPD的病理生理,气流受限和气体陷闭,气体交换异常,粘液高分泌,肺动脉高压,COPD,(1)粘液过度分泌和纤毛功能障碍：COPD 首发生理学异常粘液过度分泌原因：粘液腺肥大、分泌增加，纤毛功能障碍是由于上皮细胞的鳞状化生。,炎症,气流受限,病理生理,小气道疾病 气道炎症 气道
13、重建,肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降,(2) 气流受限和过度充气：呼气气流受限（不可逆气流受限）是典型生理特点。气流受限的部位是直径小于 2 mm 的传导气道，原因气道重塑（纤维化和狭窄）。加重气流受限因素： 弹性回缩消失（肺泡壁破坏），肺泡支撑（肺泡附着）的破坏，炎性细胞的聚集，支气管内粘液和浆液渗出，及平滑肌收缩和运动时肺动态性过度充气。气流受限用肺功能仪测量，诊断COPD关键。,可逆因素 支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物 中央和外周气道平滑肌的收缩 运动时肺动态充气过度,COPD气流受限不完全可逆的原因,病理生理,不可逆因素 气道纤维化性缩窄 肺泡破坏使弹性回
14、缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭,(3)气体交换障碍：发生在 COPD 进展期病例，特点为低氧血症伴有或不伴有高碳酸血症。COPD 气体交换异常的主要原因是通气血流比例失调。,(4) 肺动脉高压：发生于 COPD 晚期，出现严重的气体交换障碍后肺动脉高压的原因：血管收缩（主要由于低氧）内皮细胞功能障碍肺动脉重塑肺泡毛细血管床的破坏这些因素共同作用下导致右室肥厚和功能障碍（肺心病）,气道炎症,中央气道,外周气道,杯状细胞、黏液腺肥大增生,黏液分泌亢进,气道狭窄 （ 部分可逆）,损伤,修复,气道重构（airway remodeling）,ECM 、平滑肌增生、黏液腺化生,固定性气道阻塞（不可逆）
15、,阻塞性肺气肿 / COPD,肺血管内膜增生、纤维化、闭塞,肺血管结构重组,吸烟、感染等,肺构形重建（lung structural remodeling）,慢性支气管炎,主要内容,COPD概况定义和发病机制病理生理和病理临床表现诊断和鉴别诊断病情分级治疗预防,COPD的病史特征,吸烟史：长期大量吸烟史职业性、环境有害物质接触史家族史：COPD 家族聚集倾向发病年龄及好发季节：中年发病，好发于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁,COPD临床表现-症状,慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难：标志性症状喘息和胸闷全身性表现：体重下降食欲减退外周肌肉萎缩和功能障碍精神抑郁和
16、(或)焦虑等,COPD的全身效应(systemic effects),低体重（BMI下降）人体组成改变（FFM下降）骨骼肌功能障碍全身炎症反应其它系统：心血管，神经，骨骼等,COPD的临床表现-体征,早期体征不明显。疾病进展后体征：视诊胸廓形态异常：胸部过度膨胀、胸廓前后径增大、剑突下胸骨下角增宽，桶状胸。呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参入呼吸，重症可见缩唇呼吸前倾坐位低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大,COPD的临床表现-体征,触诊：双侧语颤减弱叩诊： 心浊音界缩小,肺肝界降低,肺叩诊呈过度清音听诊：两肺呼吸音可减低,呼气相延长平静呼吸时可闻干性啰
17、音,两肺底或其他肺野可闻湿啰音心音遥远，剑突部心音较清晰响亮,实验室和其他辅助检查：肺功能检查,判断气流受限的客观指标重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后 及治疗反应等均有重要意义气流受限程度判断：FEV1占预计值的百分比:是中,重度气流受限的良好指标.变异性小,易操作,为COPD肺功能检查的基本项目FEV1/FVC 之比: 是一项敏感指标，可检出轻度气流受限吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70，可确定为不能完全可逆的气流受限,典型的轻、中度COPD患者的肺功能曲线,COPD影像学检查,胸部X线检查目的:确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化, 肺结核等)鉴别早期胸片:无明显变化
18、后期胸片:肺纹理增多、紊乱等非特征性改变胸部CT检查：HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除术或外科减容手术等的效果,主要 X 线征：肺过度充气肺容积增加，胸腔前后径增大，肋骨走向变平，肺野透亮度增高横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状肺野外周血管纹理纤细稀少等,肺气肿和肺大泡形成,COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病肺动脉高压和右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等,COPD的血气检查,FEV140%预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症 加
19、重,出现高碳酸血症,呼吸衰竭的血气诊断标准静息状态海平面呼吸室内空气时动脉血氧分压(PaO2)50mmHg,主要内容,COPD概况定义和发病机制病理和病理生理临床表现诊断和鉴别诊断病情分级治疗预防,暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染,肺功能测定,症状咳嗽咳痰呼吸困难,COPD的诊断依据,COPD 的诊断,COPD诊断:根据危险因素接触史、临床评估及肺功能检查等综合分析确定存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件肺功能检查是诊断COPD的金标准应用支气管扩张剂后FEV1/FVC%70%可确定为不完 全可逆性气流受限,两点注意,少数患者无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC7
20、0%,而FEV180%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD.应用支气管扩张剂后测定肺功能, FEV1/FVC0.7定义为气流受限。应用这一固定比值( FEV1/FVC) 可能在老年人群中导致诊断过度。因为正常情况下随着年龄的增长, 肺容积和气流可能受到影响, 从而某些老年人有可能被诊断为轻度的COPD, 相反, 年龄45岁的成人有可能导致COPD的诊断不足。,COPD和哮喘的鉴别诊断,COPD和哮喘的鉴别诊断,哮喘和COPD虽然都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同,和其他疾病的鉴别诊断,主要内容,COPD概况定义和发病机制病理生理和病理临床表现诊断和鉴别诊断病情分期与分级治疗,分期
21、,COPD的病程分期： 急性加重期：指在疾病过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重,痰量增多，呈脓性或黏液脓性痰，或伴发热等症状。 稳定期 ：患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息症状稳定或症状轻微。,COPD病情分期、分级,COPD病情分级原则,COPD严重度分级是基于气流受限的程度，目前分为4级气流受限是诊断COPD的主要指标，也反映了病理改变的严重度FEV1下降与气流受限有很好的相关性，FEV1变化是严重度分级的主要依据同时结合临床症状及合并症的程度,一点更新,COPD严重程度的肺功能分级,症状评分-mMRC 呼吸困难评分,Modified Medical Research Cou
22、ncil Dyspnea Scale,稳定期COPD患者病情严重程度的综合性评估及其主要治疗药物,并发症,自发性气胸慢性呼吸衰竭慢性肺源性心脏病,主要内容,COPD概况定义和发病机制病理生理和病理临床表现诊断和鉴别诊断病情分期与分级治疗,治疗（Therapy)- 稳定期治疗,防治病因 缓解症状 减慢肺功能衰退 减少急性发作和医院就诊 改善生活质量,治疗目标,稳定期的治疗,COPD稳定期治疗,疾病教育：戒烟、脱离污染环境药物治疗非药物治疗,减少危险因素：关键点,戒烟是最有效和花费最少的干预、减少COPD发病，和进展的单项措施。减少对烟草烟雾、职业性粉尘和化学介质以及室内外的空气污染对防止COPD
23、的发病和进展均有重要的意义。,COPD稳定期治疗-药物治疗,支气管舒张剂:稳定期的主要用药。 2 受体激动剂:沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫特罗 抗胆碱能药:异丙托溴铵、噻托溴铵 茶碱类:氨茶碱、多索茶碱,支气管扩张剂的评价,祛痰剂,祛痰剂：对于痰不易咳出者可应用祛痰药种类:氨溴索（沐舒坦）、N-乙酰半胱氨酸（富露施）、羧甲司坦另外，镇咳药及免疫调节剂不常规推荐应用,糖皮质激素,糖皮质激素的评价,糖皮质激素评价,应用指证,长期家庭氧疗,长期家庭氧疗（LTOT）： 提高生活质量和生存率 氧疗指征： 1. PaO255mmHg 或 SaO288% 2. PaO2 5070mmHg 或 SaO2
24、89%，并有肺动 脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。 给氧流量：12L/min ；吸氧时间：15h/d,呼吸肌功能锻炼,缩唇呼吸腹式呼吸营养与饮食：高热量、高蛋白、高维生素及高微量元素，保证蛋白摄入，1g/d,急性加重期（AECOPD)治疗,Acute Exacerbation,COPD 患者的呼吸困难、咳嗽和/或咯痰比平时加重或痰量增多或脓性痰，或在需要改变治疗方案。*急性加重原因： 感染性的或非感染性的。气道痉挛排痰障碍合并心功能不全、气胸、返流误吸其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病。,AECOPD定义、原因和评估,药物之一 支气管扩张剂,药物之二 糖皮质激素,药物之三 抗
25、生素,氧疗和其他,低流量吸氧,无创通气指征,合并症的治疗,十大合并症,（1）心血管系统疾病是最重要的合并症，也是导致COPD患者死亡的首要原因。合并心血管病的COPD患者病死率高于未合并心血管病者。（2）骨质疏松症是COPD主要合并症，经常诊断不足。研究表明，COPD的早期即可存在骨质疏松。（3）肺癌常见于COPD患者，且为轻度COPD患者的最常见死因。（4）COPD患者鼻部症状或鼻部炎症性疾病与病情加重及恶化存在相关性。（5）COPD患者常发生急性和慢性下呼吸道感染。（6）COPD并发肺动脉高压。,COPD十大合并症,（7）AECOPD常合并静脉血栓栓塞性疾病。严重AECOPD患者出现难治性
26、低氧血症时，应考虑肺栓塞的可能性。（8）临床上常见合并肺气肿的COPD患者同时合并肺纤维化，此类患者肺容积相对正常而弥散能力显著下降，肺动脉高压发生率较高。（9）COPD患者常见骨骼肌无力，可早于恶病质。研究表明，晚期COPD患者骨骼肌明显萎缩，与呼吸功能、活动耐量、健康状况和死亡率增加相关。系统性炎症是COPD患者体重减轻和肌肉萎缩的重要原因（10）抑郁也是常见合并症，提示预后不佳。,COPD的预防,避免发病高危因素，急性加重的诱因及体育锻炼 -戒烟：重要，尽早，任何时期 -控制职业和环境污染 -预防婴幼儿和儿童期的呼吸道感染 -流感疫苗和肺炎疫苗的注射 -加强体育锻炼，增强体质 -肺功能的检测，早期干预,复习思考题,试述COPD诊断要点？试述COPD的防治原则？,谢 谢!,
