1、1:食 品 销 售 类 经 营 许 可 证 延 续 申 请 书申请者名称(盖章或签字): 申请日期: 年月日填报说明请在填写前认真阅读填写说明,严格按照要求填写.本申请书由申请人填写.可用钢笔或签字笔填写或打印,字迹清晰、工整,不得有涂改现象.原核准内容 “栏严格按照原食品经营许可的内容填写.在对应分类及备注栏勾选相应的项目.食品经营者基本信息按实际情况填写,布局流程、设施设备等内容变化情况如实填报,如有变化的, 另附变化情况说明材料.如因内容过多,表内无法填写, 可后续页.食品经营许可证延续申请表许可证编号 社会信用代码(身份证号码)经营者名称住所省(区/ 市) 市(区/州/盟)县乡(镇 /
2、街道) 村(路 /弄) 门牌号码经营场所_省( 区/ 市市( 区/ 州/ 盟县 乡 (镇街道)村( 路 / 弄) 门牌号码2经营面积 省 ( 区/ 市)市( 区/ 州/ 盟县 乡(镇 / 街道)村(路 / 弄)门牌号码原核准省 ( 区/ 市(镇 / 街道)市( 区/ 州/ 盟村(路 / 弄)门牌号码县 乡内容仓库地址省( 区/ 市(镇 / 街道)市( 区/ 州/ 盟村(路 / 弄)门牌号码县 乡省( 区/ 市)市( 区/ 州/ 盟) 县 乡3(镇 / 街道)村(路 / 弄)门牌号码食品销售主体商场超市 食品批发者便利店食品自动售货销售者食品店网络食品销售者药店医药公司业态市场内食品销售者备注:
3、市场是否含网络经营:是,否; 如开展网络经营,请填写:网站地址利用自动售货设备从事食品销售:是, 否.食品销售经营项目食品制售经营项目预包装食品( 含冷藏冷冻食品 )销售预包装食品( 含冷藏冷冻食品 )销售预包装食品( 不含冷藏冷冻食品 )销售散装食品销售散装食品( 含冷藏冷冻食品 )销售散装食品( 不含冷藏冷冻食品 )销售特殊食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售4其他婴幼儿配方食品销售保健食品销售其他类食品销售 (不经批准不得填写备注:如申请散装食品销售,还应判定散装熟食销售:是, 否;热食类食品制售冷食类食品制售生食类食品制售糕点类食品制售自制饮品制售其他类食品制售 _(不经
4、批准不得填写备注:如申请自制食品销售,还应判定自酿酒销售:是, 否;有效期至发证机关年月日食经济性质企业 个体工商户 农民专业合作社 其他品经申请副本数(份) 职工人数 (人) 营者应体检人数(人) 邮政编码基本信息布局流程、设施设备等内容有无变化5无有(另附变化情况说明材料)法定代表人(负责人) 情况登记表姓名性别民族/ 国籍职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人(负责人) 签字 :年月日备注: 食品经营单位法定代表人( 负责人)应当履行以下承诺( 声明),并签字加盖单位公章.法定代表人(负责人) 承诺 (声明):本人向许可机关郑重声明:过去五年内, 本人担任直接负责的主管
5、人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形.同时 ,本单位将严格遵守 食品安全法的规 定.谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份, 现亲笔签字(盖章) 确认.签字(盖章) :年月日(身份证件复印件粘贴处)备注: 法定代表人( 负责人 )范围请参照填报说明第3 项.食品安全管理人员情况登记表6从业人员情况登记表食品安全设施设备登记表食品安全设施设备:序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法.如有不实之处, 本人(单位)愿负相应的法律责任 ,并承担由此产生的一切后果.申请人(签名 ):法定代
6、表人(负责人或业主) (签名):年月日委托书兹委托(代表或代理人姓名) 向食品药品监督管理部门办理(名称) 的食品经营许可证申请相关手续.委托事项及权限:、 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;、同意不同意修改自备材料中的填写错误;、 同意 不同意修改有关表格的填写错误;、 同意 不同意领取食品经营许可证和有关文书;、其他委托事项及权限(请详细注明 ):委托的期限:自年月日至年月日委托代理人签字:7委托代理人联系方式:固定电话移动电话委托人签字或加盖公章: 年月日备注: 1、委托人是指申请人.申请人是法人和经济组织的由其盖章 ;申请人是自然人的由其本人签字或盖章.、委托事项及权限
7、,由委托人选择“同意“ 或“不同意“,并在 中打;第5 项按授权内容自行填写.(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)经营者名称社会信用代码食品经营许可证延续审核意见表法定代表人(负责人)(身份证号码)住所省( 区/ 市)市( 区/ 州/ 盟)县乡(镇 / 街道) 村(路 / 弄 )门牌号码经营场所省( 区/ 市)市( 区/ 州/ 盟)县乡(镇 / 街道) 村(路 / 弄 )门牌号码经营面积 _平方米省( 区/ 市)市( 区/ 州/ 盟)县乡(镇 / 街道) 村(路 / 弄 )门牌号码8仓库地址(如有)省( 区/ 市)市( 区/ 州/ 盟)县乡(镇 / 街道) 村(路 / 弄 )门牌号码省( 区/ 市)市( 区/ 州/ 盟)县乡(镇 / 街道) 村(路 / 弄 )门牌号码主体业态经营项目是否举行听证是否听证举行日期听证结论是否现场核查现场核查是否现场核查日期负责人核查结论受理意见受理人员签字:年月日审查意见审查人员签字:年月日核准意见审核人员签字:年月9审批人员签字:年月日日日常监督管理机构日常监督管理人员备注核发食品经营许可证延续情况登表发证人员签字发证日期年月日本人领取了许可证正本1 份, 副本份.领取许可证情况领取人签字(盖章): 年月日领取人身份证明复印件粘贴处备注
