1、药师与医师抗凝治疗协议推荐文本（摘自粤药会201715号文件*附件）,华法林钠 3 mg片（Marevan 玛尔维）市场部2018年7月24日,*：http:/ 南京大学医学院附属鼓楼医院 主任药师执笔：徐 航 南京大学医学院附属鼓楼医院 副主任药师杨 敏 广东省人民医院 主任药师成员：（广东省各三级甲等医院主任药师及副主任药师）常惠礼 陈 杰 陈 孝 陈吉生 陈文瑛 丁少波 何光明 何艳玲 黄红兵 劳海燕 黎曙霞 黎月玲 李 健 李国豪 李澎灏 李庆南 林 华 林壮民 刘 韬 刘世霆 卢结文 邱凯锋 司徒冰 唐洪梅 陶 玲 田 琳 王 燕 王 勇 王 勇 王若伦 魏 理 吴 琳 吴建龙 伍俊
2、妍 吴晓松 吴新荣 谢守霞 严鹏科 叶丽卡 尹一子 曾英彤 张永明 郑锦坤 郑志华 钟劲松,目录,3,协议一 心胸外科心血管术后抗凝治疗方案一、瓣膜手术二、先天性心脏病手术协议二 华法林抗凝治疗剂量调整方案一、基因给药二、常规给药三、长期瓣膜疾病、恶液质患者四、住院患者五、门诊患者六、华法林抗凝过量的处理附：临床药师参与抗凝门诊参考案例华法林钠3 mg片（Marevan 玛尔维）简介,协议一 心胸外科心血管术后抗凝治疗方案,一、瓣膜手术二、先天性心脏病手术,4,一、瓣膜手术,5,一、瓣膜手术,患者术后自服用华法林当日起，同时给予肝素类药物进行抗凝治疗，直至INR 值达到目标值。,肝素桥,6,一
3、、瓣膜手术,口服抗凝剂,7,二、先天性心脏病手术,合并有瓣膜、瓣环的患者详见瓣膜手术房室缺封堵术患者应用阿司匹林100 mg/天Fontan 手术等血流缓慢的患者，应用阿司匹林100 mg/天,8,协议二 华法林抗凝治疗剂量调整方案,一、基因给药二、常规给药三、长期瓣膜疾病、恶液质患者治疗原则四、住院患者华法林治疗方案五、门诊患者华法林治疗方案六、华法林抗凝过量的处理,9,一、基因给药（本方案基于基因检测报告）,首次剂量：根据基因检测报告结果建议的初始剂量给药生物瓣置换、主动脉瓣机械瓣置换、瓣环植入患者采取就低原则二尖瓣、三尖瓣机械瓣置换患者采取就高原则举例：基因检测报告结果建议的初始剂量为3
4、-4 mg，生物瓣置换、主动脉瓣机械瓣置换、瓣环植入患者服用3 mg，二尖瓣、三尖瓣机械瓣置换患者服用3.75 mg。维持剂量：一般情况下，24 h 后自第二剂开始按基因检测报告推荐剂量，采用就近原则服用维持剂量服用2 剂后，每日监测PT/INR，根据INR 值调整剂量举例：基因检测报告结果推荐日剂量为3.15 mg，则患者实际应服用3 mg，2日后根据INR值进行调整；基因检测报告结果推荐日剂量为3.65 mg，则患者实际应服用3.75 mg，2日后根据INR值进行调整。,10,二、常规给药（适用于未进行基因检测或暂未收到基因检测结果报告的患者）,首次剂量：体重70kg 的患者，服用3 mg
5、/日体重70kg 的患者，服用4.5 mg /日恶液质患者，服用1.5 mg/日维持剂量：一般情况下，24 h 后（第2 剂）仍按首次剂量给药，每日监测PT/INR自48 h（第3剂）起根据PT/INR值调整剂量基因多态性只能解释3060的华法林个体差异。还需综合考虑患者的体表面积、肝肾功能及合并用药等因素来选择合适的剂量。,11,三、长期瓣膜疾病、恶液质患者治疗原则,原则：剂量宜少不宜多,12,四、住院患者华法林治疗方案,13,四、住院患者华法林治疗方案,注：以上初始治疗方案还应结合华法林的药代动力学特点，患者的饮食、合并用药、合并疾病以及INR 变化趋势等因素综合情况来确定。,14,四、住
6、院患者华法林治疗方案,15,五、门诊患者华法林治疗方案,于第三日之后开始监测INR，并以INR 为参考调整随后的华法林用药剂量。在用药后第一周监测3-4 次INR 并调整剂量，第二周监测2 次并调整剂量，然后每周监测1 次并调整剂量直至稳定。稳定后每月监测一次INR。老年以及身体衰弱的患者所需华法林剂量通常较低（0.75-1.5 mg）。由于老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，应加强监测。长期服用华法林患者INR 的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药药物、饮食调整等因素影响。服用华法林INR 稳定的患者最长可以3 个月监测1 次INR。,16,六、华法林抗凝过量的处理,1
7、7,六、华法林抗凝过量的处理,注意事项：维生素K1 可以静脉，皮下或口服。静脉内注射维生素K1 可能会发生过敏反应，而口服维生素K1 的起效较慢。当需要紧急逆转抗凝作用时，也可以静脉内缓慢注射维生素K1。当应用大剂量维生素K1 后继续进行华法林治疗时，可以给予肝素直到维生素K1的作用消失。患者恢复对华法林治疗的反应。,18,附：临床药师参与抗凝门诊参考案例,19,1968年，抗凝门诊(anticoagulation clinic，AC)在美国建立，经过多年发展，现已相当成熟并被推广至全世界许多国家通常抗凝门诊是由药师直接管理，主导口服抗凝药物使用最近十几年来我国多家医院也学习借鉴了该模式，建立
8、了临床药师参与的抗凝门诊，并由临床药师为患者制定个体化的用药方案,抗凝门诊建立参考案例及相关讨论见下表链接,附：华法林钠3 mg片（Marevan 玛尔维）简介,20,本品有方便的凹刻槽，易于准确分割成1/2或1/4片本品制剂工艺优良、杂质控制严格、每片剂量均匀、批间差异小，独特的溶出曲线使其拥有较高的生物利用度和更好的临床疗效由于质量优越，更容易有效控制和稳定INR指标（本品厂家市场部长期免费提供药片切割器和患者抗凝须知宣教读本）,质优价廉 可分割,Thanks,21,关于华法林钠 3 mg片（Marevan 玛尔维）使用及抗凝门诊，若有其他疑问，欢迎E-mail或致电Marevan市场部：,Eileen许J021-61577406,Cathy肖021-61577349,
