1、护理危险因素预案及处理预案,伍婵娟,（一）跌倒坠床管理预案与处理流程,跌倒坠床防范制度1.护士做好每位新入院、转科患者的跌倒/坠床风险评估，落实安全宣教，高危患者使用跌倒警示标志，必要时告知家属陪护2.当班护士及时、正确评估病区内安全隐患。3.当班护士加强病房巡视，主动关心病人的生活起居。,4.拖地勿过湿，并竖“小心地滑”标志，嘱病人减少走动。病区内地面保持干燥，有水迹及时擦干。病室走廊不设障碍物。走道，厕所设置扶手，浴室地面铺防滑垫等安全措施夜间开启脚灯。确保病床、轮椅等刹车功能完好。5.危重病人落实安全防护用具。护士做好患者及家属的安全教育，如患者改变体位时，动作宜缓慢。服用压定眠利等药物
2、，做好用药指导及预防跌倒等保护性措施。,跌倒坠床防范制度,跌倒/坠床管理预案,1.护士应对每位新入院、转科患者进行跌倒/坠床风险评估，做好相应记录。2.跌倒/坠床风险患者监控要求 (1)对跌倒/坠床风险评估5分患者，护士采取安全防范措施并做好记录填写跌倒/坠床风险评估表，在24小时内报告护士长，护士长评估确认。护士每周评估1次并记录，每日检查预防措施的落实情况。护士长每周监控1次并签名,跌倒/坠床管理预案,(2)对跌倒/坠床风险评估10分除上述处理外，护士长24小时内报告科护士长(护理总值班),科护士长进行评估和指导，每周监控1次并签名(3)护理部抽査病区跌倒/坠床风险患者监控情况，科护士长跌
3、倒/坠床监控记录单每月汇总至护理部。护士根据病情的动态变化每日随时做好患者跌倒/坠床风险评估。,(二)导管管理预案与处理流程,【导管滑脱防范制度】1.各种导管须妥善固定，保持适度的松紧2.对神志清楚的患者，应宣教置管的目的、重要性及脱管的危害性，并安慰患者，以取得患者的主动配合。,【导管滑脱防范制度】,3.对烦躁不安、躁动及意识障碍者，应酌情使用保护性约束工具，或根据医嘱给予镇静药物，护士应向陪护者实施告知导管滑脱风险及防范措施，严禁陪护者擅自解开约束护士应加强巡视，注意观察各种导管的固定、位置及通畅情况，并做好护理记录。严格执行交接班制度，所有导管必须实行床旁交接，交接双方应对患者的置管逐一
4、查看是否通畅、有无渗血、渗液及置管深度和有无脱落，气管套管固定带的松紧度及气囊的充盈度等。所有导管必须有醒目标识，导管监控者床尾放置警示标识。,【导管标识使用制度】,1、红色:PICC导管、中心静脉导管、镇痛泵导管、自体血回输装置. 2、黄色：胃管(胃肠减压)管、负压球、小肠管、腹腔双套管胸腔闭式引流管、_穿刺管、导尿管、冲洗管!. 3、紫色：血液净化双腔深静脉留置导管、气管插管切开+、VsD管、颅内压监护探头、腹透管,. 5、有“1”的符号表示进入有“”的符号表示引出：有“知的符号表示既可以进入也可以引出。6、书写要求：一律使用黑色记号笔、字迹清楚、不得涂改。刻度或内容有变化时及时更换标识。
5、标识粘贴于各导管末端5cm-10cm处。气管插管切开标识粘贴于气囊管上,【导管标识使用制度】,三 压力性损伤的评估、认定、预报、监控制度,(一)压力性损伤评估对每位新患者、转入、转科、大手术、病危和使用医疗设备的患者，应认真检查皮肤和粘膜的情况，发现问题当面交清、确认，并做好压力性损伤评估记录(儿科患者除外)2、每天应重点观察高危因素患者，根据病情变化随时做好压力性损伤风险评估长期住院压力性损伤监控患者，每月至少进行1次压力性损伤风险评估,(二)压力性损伤的认定,1.带入压力性损伤：患者入院即有压力性损伤存在2、获得性压力性损伤：患者入院无压力性损伤发生，但在住院期间因各种原因而发生的压力性损
6、伤。护士长应在24h内汇报科护士长、护理部，寻找原因，落实治疗措施。、难免获得性压力性损伤：患者入院时无压力性损伤发生，当评估分值12分且己申请“难免获得压力性损伤”时，通过积极预防措施后，仍然不能避免发生的压力性损伤。但必须提出申请会诊，经护理部、伤口管理小组认定。,(三)压力性损伤预报,1、(采用 Braden压力性损伤危险因素评估和住院患者一般情况评估表)评估分值18分，应进行压力性损伤预防和观察2、评估分值1518分，填写“住院患者压力性损伤评估、监控及护理措施计划(病区)”，落实各项预防措施，在24h内报告病区护士长(周末或节假日报告护理部总值班)并全程监控，告知患者及家属并确认签名
7、。3、评估分值1314分，填写“住院患者压力性损伤评估、监控及护理措施计划(病区)”，落实各项预防措施，在24h内报告病区护士长(周末或节假日报告护理部总值班)、科护士长并全程监控，告知患者及家属并确认签名。4、评估分值12分，填写“住院患者压力性损伤评估、监控及护理措施计划(病区)”，填写住院患者一般情况评估表，符合条件4项，落实各项预防措施，在24h内报告病区护土长(周末或节假日报告护理部总值班)、科护士长并全程监控，告知患者及家属并确认签名,(三)压力性损伤预报,4、评估分值12分，填写“住院患者压力性损伤评估、监控及护理措施计划(病区)”，填写住院患者一般情况评估表，符合条件4项，落实
8、各项预防措施，在24h内报告病区护土长(周末或节假日报告护理部总值班)、科护士长并全程监控，告知患者及家属并确认签名5、带入压力性损伤、院内发生获得性压力性损伤、评估分值12分已申请“难免获得性压力性损伤”或评估分值9分填写“住院患者压力性损伤评估、监控及护理措施计划(病区)”和(或)“住院患者压力性损伤皮肤和粘膜观察记录单(病区)”落实各项护理措施，在24h内报告病区护士长(周末或节假日报告护理部总值班)、科护士长、护理部并全程监控，告知患者及家属并确认签名。注：评估分值12分时，填写住院患者一般情况评估表，必须符合条件4项或4项以上者可申请“难免获得性压力性损伤”,【压力性损伤防范制度】,
9、1、做好护理体检，对每位新患者、转入、转科、大手术、病危和使用医疗设备的患者，应认真检查皮肤和粘膜的情况，发现问题当面交清、确认，并做好压力性损伤评估记录(儿科患者除外). 2、采用 Braden压力性损伤危险因素评估表和住院患者一般情况评估表进行评估，评估分值1518分，填写“住院患者压力性损伤评估、监控及护理措施计划(病区)”，病区护士长全程监控；评估分值1314分，填写“住院患者压力性损伤评估、监控及护理措施计划(病区)”，上报科护士长，实施全程监控；评估分值12分，填写“住院患者压力性损伤评估、监控及护理措施计划(病区)”，并填写住院患者一般情况评估表，符合条件18分，也应进行压力性损
10、伤预防和观察,【压力性损伤防范制度】,3、护士做到“七勤”，即勤观察、勤翻身、勤按摩、勤换洗、勤更换、勤整理、勤交班。4、做好心理护理，取得家属配合，对病情不允许或拒绝翻身患者做好记录。5、护士应重点对年老体弱、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床、使用医疗设备等高危患者加强皮肤和粘膜护理、观察和评估；护士长每天监控，落实防范措施；科护士长、护理部定期跟踪监控、指导,压力性损伤的分期,压力性损伤的分期,压力性损伤的分期,压力性损伤的分期,压力性损伤的分期,压力性损伤的分期,(四)病人自伤预案与处理流程预防措施,1.发现有自伤倾向时，应立即报告医生和科室主任、护士长2.安抚、稳定病人情绪
11、，没收危险物品，关好门窗。3.通知家属24小时陪护，不得离开。4.详细交接班，密切观察患者情绪变化，异常情况及时报告5.对老年痴呆，精神异常和儿丿科病人注意物品安全。每日检查病人的抽屉，去除危险物品和药物。如水果刀、特殊药物等,处理流程,1.发现病人自伤后，当班护士立即呼救2.立即通知医生，协助检查患者自伤病情(部位、深度、生命体征并参与治疗及救治)3.通知家属，做好沟通。4.及时报告护士长(护理总值班)、科护士长和护理部5.报告医务科、行政值班、保卫科、保护现场。6.做好护理记录，做好交接班7.科内讨论，查找自伤原因，制定改进措施，填写不良事件报告表上报护理部8.护理部跟踪督査、定期分析、讨
12、论,(五)烫伤预案与处理流程,【预防措施】1.护士向患者、家属及陪护亼员做好安全教育。2.向病人告知沐浴制度，教导开关的使用方法。3.老年、头晕及生活不能自理等患者沐浴时应有人陪伴。4.指导患者、家属安全使用热水袋。慢性病、老年患者、瘫痪、神志不清及肢体功能障碍等患者慎用热水袋，若使用热水袋，水温应小于50摄氏度，应有专人看护，并作好交接班。5.定期检查热水瓶性发现老化及时更换，热水瓶应放在床头柜指定处，盛开水或易烫伤的物晶应放在安全不易碰到的区域。6.护十加强巡视，主动关心病人的生活起居。,处理流程,1.病人烫伤后，马上去除热源。2.立即通知医生，评估烫伤部位、面积、深度，执行医嘱，落实各项
13、护理措施3.通知家属，做好沟通。4.做好护理记录和交接班。5.及时报告护士长(护理总值班)、科护士长和护理部。6.科内讨论，查找烫伤原因，制定改进措施，填写不良事件报告表。7.护理部跟踪督查、定期分析、讨论，在绩效考核小组上讨论奖惩结果，并填写不良事件登记本。,(六)静脉输液药物外滲预案与处理流程,【预防措施】1.严格按照静脉治疗护理技术操作规范执行。2、评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具3.输液过程中，应定时巡视，观察患者有无输液反应，穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出等表现4.输入刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静
14、脉内5.应对患者和照顾者进行静脉治疗，导管使用及维护等相关知识的教育6.告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员,处理措施】1.静脉输液药物外滲后，应立即停止在原部位输液，抬高患肢，向病人及家属做好解释沟通2.观察渗出或外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等变化及关节活动和患肢远端血运情况并记录。3、化疗、特殊药物外渗后，马上通知医生，采取措施(进行局封，硫酸镁外敷等),如药液不慎溅在皮肤或眼睛内，应立即用清水反复冲洗；记录外渗药物名称、时间、溢出量、处理过程以及受污染的人员。4.做好护理记录和交接班。5.及时报告护士长(护理总值班)、科护土长和护理部。6.科内讨论，查找药物外渗
15、的原因，制定改进措施，填写不良事件报告表7.护理部跟踪督査、定期分析、讨论，在绩效考核小组上讨论奖惩结果，并记录不良事件登记本。,(七)病人坠楼预案与处理流程,【预防措施】1.发现患者有自杀倾向时，立即报告护士长、主管医生并通知家属，针对性做好心理护理并详细交接班。急救物品做好“五定”2.检查患者病室环境、及时消除自杀隐患。,【处理措施】1.发现患者坠楼立即通知医生，行政(护理)总值班、护士长、科护士长、医务科、保卫科等，立即查看患者伤情，协助医生做好急救处理2.联系家属，告知病人情况，稳定家属及病区内其他病人的情绪。3.做好护理记录和交接班，积极配合有关部门调查。4.科内讨论，查找原因，制定
16、改进措施，填写不良事件报告表，上报护理部5.护理部跟踪督查，定期分析、讨论，在绩效考核小组上讨论奖惩结果，并填写不良事件登记本。,（八)病人走失预案与处理流程,【预防措施】1.患者入院后，由责任护士向患者及家属告知相关安全制度，必要时家属陪护2.未经医生许可，患者不可擅自离开医院，并填写劝阻患者外出告知书. 3.患者外出必须征得主管医生、护士的同意，填写书面请假条，注明外出时间原因及返回时间，外出期间发生意外责任自负，并由病人(家属)签名，明确去向4.护士巡视病房及床边交接班时应清点患者人数，并做好交接,【处理措施】1.发现患者在规定时间内未归，立即联系患者及家属，询问去向2.未联系到患者时，
17、立即通知医生、行政(护理部)总值班、护士长、科护士长、护理部，调动各方人员努力寻找3.记录最后一次见到患者的时间、地点、见证者及开始寻找患者的时间，向上级汇报的时间等事件经过4.若病人找回时应立即报告护士长、行政(护理)值班并记录。5.护士长及时报告寻找情况,24小时未找回报告各部门，由保卫科报公安部门协助寻找。6.科内讨论，查找病人走失的原因，制定改进措施，填写不良事件报告表上报护理部。7.护理部跟踪督查，定期分析、讨论，在绩效考核小组上讨论奖惩结果，并填写不良事件登记本。,(九)青霉素安全使用预案及过敏反应处理流程,【注射青霉素规范要求】1.凡注射青霉素类制剂前必须做皮肤试验，双人观察试验
18、结果，阴性者方可注射2.皮试前必须询问患者“三史”，即用药史、过敏史、家族史。有过敏史禁止做青霉素皮试。3.室温下，青霉素皮试液启封后24小时有效。4.皮试期间患者不可离开病房或注射室，不做剧烈运动，不可按压注射部位。如出现气急、胸闷、皮肤发痒等症状，立即通知医生。,【注射青霉素规范要求】,5.青霉素试验阳性患者按规定做好标识。病史首页、生命体征记录单、临时医嘱单、治疗单、入院评估单、护理记录单、病员一览表、白板(输入电脑药物过敏栏)、病区交班本(三天九交班)、门急诊卡、床头卡、床尾标记、手腕带(佩戴手腕带的患者)、眚知患者和家属。6.每次注射青霉素制剂时，应严格执行“三查七对”，并询问过敏史，治疗单输液标签上注明青霉素(-),随带肾上腺素和注射器7.注射青霉素制剂必须现配现用。8.停用青霉素类制剂超过3天或更换其他批号者，如需再次注射，必须重新做皮肤试验9.不在空腹状态下注射青霉素类制剂，注射过程中严密观察患者有无过敏反应，注射完毕后嘱患者30分钟内不要离开，以防发生迟缓反应，以便观察，门急诊病人有书面告知,谢 谢,
