1、护理文书,译：如果某事没有被记录即视作没有发生。,If something is not recoded then is not happen.,国外护理界盛行语：,护理文书,是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。,依 据,卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发【2010】7号）,卫生部关于印发的通知（卫医政发【2010】11号）,规范护理文书,卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发2010125号）,1、根据医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（护
2、理工作管理规范），护理文书管理相关制度（临床护理文书规范）和临床护理技术规范的具体实施，是重要的法定资料。,护理文书的作用,2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程。,护理文书的作用,4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。,护理文书的作用, 及时 准确 客观 完整 规范,记录要求,体温单医嘱单患者护理记录单护理评估单血糖监测单胎心纪录单,护理文书,PART1,体温单,一、体温单内容及要求,体温单主要用于记录患
3、者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。内容包括：,楣栏一般项目栏体温、脉搏绘制栏特殊项目栏,（一）楣栏,内 容,姓名 性别 年龄科别 床号 入院日期 病历号,（二）一般项目,日期住院日数手术/分娩后日数,内 容,手术日期用阿拉伯数，手术当日为0开始计算，连续写10天，若在10天内，进行了第二次手术，则将第一次手术天数做为分母，第二次手术的天数作为分子填写,物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红虚线与降温前温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）患者因外出进行诊疗等原因未测T者应交下一班补测并记录。当日未测者上标注明“外出”，之间不连线。入院时间：靠
4、前写。手术、分娩,（四）特殊项目栏,小便（次）大便（次）尿量入量出量,体重血压药物过敏,特殊项目栏,记录患者前24小时的大便次数，无大便“0”灌肠“E”灌肠后大便一次“1/E”灌肠两次后大便三次“3/2E”灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次“1 2/E”大便失禁或人工肛门“”,大便次数,记录前一日24小时的小便次数，填入相应日期内；尿失禁用“”表示。带导尿管的用大写字母C表示与重症纪录相符。,小便,记录内容：尿量、入量和出量，只有纪重症的患者或者有特殊医嘱的才进行记录。24小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足24小时者按实际时数记录。记录方式： 小时数：入量 小时数：出量 如：入量：18h2
5、500 出量：18h1500 尿量：18h1300,出入量,记录频次 新入院当日测量一次并记录，有特殊医嘱按医嘱测量并记录 入院后需要每周测量一次,体重,特殊情况 如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”,计量单位为公斤（）！,记录频次 新入院患者应当日测一次并记录，常规每周测量并记录。,血压,记录方式 收缩压/舒张压 如：130/80,特殊情况按医嘱测量并记录，超过2次记一般护理单或胎心记录单。,1.不书写计量单位。2.入院时间靠前写。3.一级护理患者记四次体温，停一级后改为两次，与重症记录单保持一致。4.大小便次数与重症单、出入量纪录一致。5.血压：重症患者体温单上记录两次，6:0
6、0和14:00，保持一致。,体温单填写要求,part2,医嘱单,二、医嘱,医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。也是士执行医嘱的依据。,长期医嘱,楣栏姓名性别年龄科别病室床号住院病历号（或病案号）,内容医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码,注意护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。,有效时间在24h以上，医师注明停止时间后即失效。,医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，但在
7、执行前应向医生复述一遍无误后执行，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。先处理临时医嘱在处理长期医嘱。先急后缓。执行者需在医嘱单上签全名。,医嘱处理原则,有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用红笔写“”，阴性者用蓝笔写“”。输液时、接手术时注意查对。即刻医嘱执行时间不超过15分钟。对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。及时提醒医生打印医嘱，当班护士签字。（吸氧复查）,医嘱处理注意,医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。,长期医嘱单,输血及血液制品需两人核对后方可执行，
8、两名核对者均在签名栏内签名。各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果 “（+）”；阴性结果 “（）”。,part3,重症护理记录单,四、重症患者护理记录单,指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。,适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、下药监护的患者。,根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur ad
9、ipisicing elit.Lorem,LOREM IPSUM DOLOR,填写内容,记录日期和时间患者生命体征意识状态血氧饱和度吸氧及流量管路护理情况出入量体位,各种仪器监测指标病情变化护理措施主要医嘱执行情况及效果护士签名页码,1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，记录时间采用24小时制，具体到分钟；2、意识 清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等；,填写事项,直接录,概念,意识障碍：1.嗜睡 意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。2.意识模糊
10、患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见。3.昏睡 患者处于较深睡眠，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。4.谵妄 神志恍惚，注意力不能集中5.昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。（1）浅昏迷 随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。（2）深昏迷 随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰。,瞳孔单
11、位：mm直接在表格“大、小”栏内填入测得数值，不写数据单位。“对光反射”一栏可选择填写：灵敏、迟钝、消失。,6、准确记录出入量（1）入量： 单位：毫升（ml） 包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药物液等。,重症护理记录单,重症护理记录单,重症护理记录单,（2）出量： 单位：毫升（ml） 包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。 注意：除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。,重症护理记录单,重症护理记录单,3、呼吸 单位：升/分（L/min） 记录吸氧方式：鼻导管、面罩等 注：直接在相应的栏内填入数值，不需要填写单位。,面罩吸氧,首次护理记
12、录内容（模式）,入院时间、方式、原因初步诊断主诉症状生命体征护理级别过敏史身体健康评估护理相关阳性体征及表现护理措施,患者以“妊娠期高血压”入院，平车推入病房，自诉头痛、头晕，视物模糊，血压高，无宫缩，未破膜，未见阴道流血流液，胎心监护变异差，立即通知医生，遵医嘱给予一级护理，心电监护，持续低流量吸氧，请心内科、眼科急会诊。患者于18：00分娩，现产后2h，按摩子宫，宫缩差，阴道出血色鲜红，臀下垫积血盘，量约400ml，立即通知医生，持续按摩子宫，开放静脉通路。,首次护理记录内容（模式）,患者在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术后返回病房，遵医嘱给予一级护理、心电监护，吸氧6h、腹部压沙袋6h，腹
13、部切口干燥，宫缩好，阴道出血少量，留置尿管通畅，尿色淡黄清亮。（神志不写）术后交班：（完整描述病情）产妇精神佳，无主诉不适症状，腹部切口干燥，宫缩好，阴道出血少，留置尿管通畅，尿色淡黄清亮，在持续生命体征监护及鼻导管吸氧中，继续观察病情变化。术后接班：（完整描述病情、全身状况）中间部分：翻身、按摩宫底、医嘱执行情况，取沙袋、停吸氧等停一级：（一般单）,住院护理记录（模式）,病情变化（随时记录）主诉症状手术患者术前、术后情况与护理相关的特殊阳性化验（危急值）及特殊用药护理措施及效果,病情记录要点：运用PIO思路描述,确保医疗病程记录与护理记录的一致性。,住院护理记录,小结：主班：14:00 小夜
14、19:00 总结：大夜：总结后：07:30插入护士长签名,原则：患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时记录！,注意,part4,出入量记录单,出入量 1.入量 入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。（液体及时记录） 2.出量 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等,总结出入量,书写在体温单前一日的出入量空格内及时报告医生,不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。,书写在体温单前一日的出入量空格内及时报告医生,part5,一般患者护理记录单,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.Lorem,一般患者护理记录单,
