1、护理文件组第一季度 质控情况,体温单主要存在的问题,1新入院患者漏建体温单，漏录体重2 4/日生命体征，如体温超过375 （ICU转出，）次日手术患者 主要存在漏录3出量时间错误，如新入院、手术、ICU转出 存在不入时间只有数字4漏录术日5体温大于等于385未物理降温6血压 特级护理，一级护理，每日两次。,体温单主要存在的问题,二级护理，每周一次 存在多录和少录问题7大便超过七天全部为零，并且无灌肠记录8早上六点，整体病房未录生命体征。晚20点漏录呼吸,特护单主要存在的问题,1记录有错别字，包括姓名、药名2续页页码错误3特护单记录不全，实际做的多，记得少，如机械排痰，翻身拍背 吸痰4新入院病人
2、未记录风险评估，记录内容与实际不相符。,生命体征单主要存在的问题,1时间录入错误，如现在是2018年4月记录是2018年1月。2名字错误，如杜平海杨平海，付风弟付风第3病人转床文件夹床号未改,ADL主要存在的问题,1眉栏内容记录不全，漏“2018”年，住院号漏“0”2记录内容有涂改,医嘱处理主要存在的问题,1未按时审核，分解，执行确认医嘱。2一种错误如剂量，用法等，未能发现并且按常规正确医嘱执行3皮试结果未能正确录入，一般存在的问题是漏露或者双签字4输血医嘱未双签字,鱼骨图分析,人,环境,材料,其他,记录人,未按正确参考标准,未按正确工作流程,办公未及时处理转抄医嘱,病人多重,接班人员未查看清楚,各种原因导致被打断,夜间工作难以集中注意力,小治疗多,过于自信,医生下医嘱嘴急手慢,未上终端设施不能及时收到确认医嘱,参考标准不清楚,电脑少想录没电脑 有电脑忘了,记录用笔不畅或太畅,急于完成工作,本班未查看,下班未查看,态度存在侥幸心理把记录当任务不当责任,工作未按流程漏项,为什么护理文件老是出错,谢谢大家,2,
