1、手术安全管理- 提高Time-out执行率 手术室 质量办公室,项目背景,Time-out 执行率 所有进行的手术或侵入性操作均需进行Time-out，且程序规范手术室内Time-out 执行率=,项目背景,（2013年3月）手术室内Time-out 执行规范率：85.67%导致不良事件：重：危及生命、永久性主要功能障碍（警戒事件）轻：延长住院时间，明显增加住院费用,项目背景,重点：正确的患者正确的操作正确的部位,改进,P-制定计划,D-执行计划,C-数据监测,A-总结改进,制定计划,项目选择国际患者安全目标之一（IPSG4）2013年3月份： 85.67%深圳市同级医院内部数据对比：优势不明
2、显,制定计划,制定计划,改进计划2013.4.1-4.10分析数据找出原因、制定改进计划2013.4.11-5.31实施改进措施、收集资料2013.6分析资料评价改进措施、标准化流程,制定计划,制定计划,成立科室质量改进小组,制定计划,目标值：100%,制定计划,小组讨论改进计划-头脑风暴,制定计划,Time-Out执行规范率,员工因素,资料因素,其他因素,管理因素,术前资料不完整,手术医师参与意识仍有待提高,团队合作的意识缺乏,重点科室重点人群培训不足,员工手术核对的依从性不足,传统手术操作观念,员工对手术核对的重要性认识不够,手术安全的方式宣传不够,术前检验检查资料管理不完善,分析原因,制
3、定计划,制定改进方案培训：资料（安全核查规范流程）：挂网公告，组织各科室学习视频：手术室内滚动播放规范：严格要求执行手术Time-out 程序，不执行者手术不予以开始，由手术室护士长加以监督要求手术室护士术前资料不完整者，不予以接患者至手术室规范手术安全核查表,制定计划,示教视频拍摄,执行计划,执行（DO）实施改进措施收集数据,执行计划,手术室内的视频滚动播放,执行计划,手术安全核查表的规范,Before,Now,数据监测,目标：100%,截止：2013.6.25,数据监测,目标 ：100%,数据监测,数据验证数据验证结果手术室上报：98.96%验证数据：97.39%结论：两者相差不超过10%，证明6月份收集的数据为有效数据,数据监测（Check）四个月时间Time-out执行规范率提升：13.29%数据表明措施实施效果明显仍未达到预定目标进一步收集数据,数据监测,总结改进（Act）经过实施改进措施后2013.3-2013.6， 手术室内Time-out 执行规范率持续提高,总结改进,85.67%,98.96%,13.29%,成功措施制度化执行制度，定期培训（新员工岗前培训）失败教训总结，进入下一个PDCA循环 2013年8月31日前完成目标：100% 项目启动时间：2013.7.15,总结改进Act,追求卓越,
