1、,整体护理与护理程序,歙县人民医院护理部吴连红2018.5.18,责任制整体护理的概念,是一种以患者为中心，将整体护理与责任制结合起来的一种工作模式。运用护理程序的理论和方法，实施系统、计划、全面护理的护理思想和护理实践活动。,整体护理的发展背景,医学模式的演变对护理的要求系统理论的渗透现代护理学的发展,整体护理的思想内涵,强调人的整体性人是一个生理、心理、社会和精神的综合体，其健康要受到这些方面因素的影响。人的一切均需要护理，从生到死、从健康到疾病，贯穿于人生命活动的过程。人是一个开放的系统，其健康取决于个体内环境和生存的外环境两者统一的整体环境的平衡与稳定。,整体护理的思想内涵,强调护理的
2、整体性护理是一个连续的整体，即对服务对象提供系统的、连续的、计划的、保证患者的从入院到出院的不间断护理。,整体护理的思想内涵,强调护理专业的整体性护理是由一些相互关联和相互作用的要素组成的一个系统的整体,临床护理、社区护理、护理教育、护理管理等各个环节，以及护理人员之间、护理人员与护理对象之间，护理人员与其他医务人员之间都应紧密联系、协调一致。,整体护理的实践特征,以现代护理观为指导以护理程序为核心实施主动的计划性护理体现护患医合作过程,护理程序的定义,护理程序(nursing process)是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复和增进护理对象的健康为目标，运用系统的方法实施计划性、连
3、续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。理论基础：需要理论、系统理论、沟通理论、压力与适应理论。,护理程序的步骤,护理程序由评估（assessing）诊断（dianosing）计划（planning）实施（imlementing）评价（evluating） 五个步骤组成。,评估、诊断、计划、实施,输入,（护理对象原先的健康情况）,评价,未达到预定的目标,达到预定的目标,程序中止,再收集资料,（经护理后护理对象的健康情况）,护理程序系统模式,评估,诊断,计划,实施,评价,1、收集资料2、整理分析 资料,1、确定护理 诊断,1、排列护理诊断 顺序2、确定护理目标3、制定护理措施4、构成护理计划,1
4、、实施前准备2、执行护理 计划3、完成护理 记录,1、收集资料2、判断效果3、分析原因4、修订计划,护理程序,护理评估,评估是护理程序的基础，是一个连续不断的、动态的过程，它贯穿于护理工作的始终。评估包括：收集资料整理资料分析资料,收集资料,收集资料的目的为分析、判断、和正确做出护理诊断或提出护理问题提供依据。为制定护理计划提供依据为评价护理效果提供依据为护理科研积累资料,资料的内容,一般情况现在健康状况既往健康情况家族史护理体检病人心理状态社会情况,资料的来源,病人本身主观资料：病人的主诉，多为病人的主观感觉。（第一来源）客观资料：需要他人观察，或借助医疗仪器检出的症状、体征。家庭成员或与病
5、人有关的重要成员其他保健人员继往健康记录各种实验报告参考资料,收集资料的方法,观察交谈正式交谈非正式交谈体格检查（护士的工作重点在于区别正常与异常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为重点）阅读,分析整理资料,进行分类检查有无遗漏收集到的资料必须进行复查及核实对资料进行筛选与正常值比较找出异常找出相关因素及危险因素,资料的分类,按马斯洛的需要层次论分类生理需要安全需要爱与归属的需要尊敬与被尊敬的需要自我实现的需要,资料的分类,按Majory Gordond 11个功能性健康形态分：健康感知-健康管理形态营养-代谢形态活动运动形态排泄形态睡眠-休息形态认知-感知形态自我认识自我概念形态角
6、色关系形态性生殖形态应对应激耐受形态价值信念形态,护理诊断,nursing diagnosis,护理诊断的最新信息,北美护理诊断协会（North American Nursing Diagnosis Association NANDA） 每两年召开一次会议，制定和修改护理诊断。（ 2012-2014 ）被NANDA正式通过的护理诊断数目已达到216个。国际通用的128个护理诊断。,护理诊断定义,护理诊断是有关个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题/生命过程的反应的一种临床判断。,护理诊断的种类,现存的（actual）：是描述个人、家庭或社区对健康问题/生命过程已存在的人类反应。一般应具有一组
7、相关的诊断依据（即一些临床表现/体征和症状）支持它的存在。,护理诊断的种类,有的危险（risk for）：是描述一个易感的个人、家庭或社区对健康问题/生命过程可能出现的人类反应。一般应具有导致易感性增加的危险因素支持它的存在。,护理诊断的种类,健康促进性的（wellness）：是描述一个个体、家庭或社区具有增强更高健康水平的潜力。,护理诊断的陈述方式,三部分陈述P护理诊断的名称E相关因素S临床表现，主要是症状和体征排便异常（P）：便秘（S）；与生活方式改变有关营养失调（P） ：肥胖（S） ；与于饮食过多有关排便异常（P） ：腹泻（S） ；与消化不良有关,护理诊断的陈述方式,二部分阐述（PE公式
8、）护理诊断名称（P）相关因素（E）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关有废用综合征的危险：与瘫痪有关,护理诊断的陈述方式,一部分陈述只有P，用于健康促进性的护理诊断有精神健康增强的趋势有婴儿行为调节增强的趋势有体液平衡改善的趋势,护理诊断的陈述方式,合作性问题潜在并发症潜在并发症：肺栓塞潜在并发症：胎儿窘迫,护理诊断在陈述时需要注意的几个问题,P尽量用NANDA认可的护理诊断名称E应使用“与-有关”知识缺乏：缺乏-方面的知识知识缺乏：缺乏冠心病的知识知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识避免把医疗诊断误作为是相关因素疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错）疼痛：胸痛：与心肌确氧有关一个诊断只针对一个健康问
9、题应以收集到的资料作为诊断依据应为护理措施提供方向应包括生理、心理、社会三个方面,医疗诊断与护理诊断的区别,医疗诊断 护理诊断1偏向病因针对病因治疗 1针对病人的反应进行护理2用医疗手段处理 2用护理措施解决3对一个疾病一组症状或体征的 3是叙述病人由病理状态引起的行为描述，用一个名称说明疾病或 反应病理改变并用于指导治疗4一旦确定不轻易改变 4 可随病情变化而变化例如：风湿性心脏病 生活自理能力缺陷：由心脏病心衰 二尖瓣狭窄 心输出量不足引起 房颤 肝硬化 焦虑：与担心疾病的预后不良有关,护理计划,Nursing planning,护理诊断的排列顺序,当一个病人同时有多种问题，即有多个护理诊
10、断和合作型问题时，为了决定护理的先后次序，以确定首先应采取哪些护理措施，需要将这些问题按其重要性和紧迫性排出主次顺序。一般的排列顺序是把威胁最大的问题放在首位，其他的依次排列。,护理诊断的排列顺序,首优问题：是指会威胁生命，需要立即行动去解决的问题。如：清理呼吸道无效、体液不足等。在紧急情况下，尤其是急重病人，可以同时存在几个首优问题。,护理诊断的排列顺序,中优问题：是指虽然不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。如：活动无耐力、躯体移动障碍、皮肤完整性受损、压力型尿失禁、有感染的危险等。,护理诊断的排列顺序,次优问题：是指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。这些
11、问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。与上述两类问题的不同之处，还在于病人只需要较少的帮助就能解决这些问题。如：营养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。,排列原则及注意,优先解决危机生命的问题按需要层次排列排序时应考虑病人的需求潜在的护理问题根据性质决定序列护理的重点应在首优问题上,制定护理目标,目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感的改变指定护理目标的意义：可以明确护理工作的方向每个护理诊断都应有相应的预期目标,目标的分类,短期目标长期目标,如：护理诊断“便秘：与痔疮导致排便疼痛有关”的目标为2天内患者能够说出导致便秘的相关因素；3天内患者学会排便时减轻疼
12、痛的方法；4天内患者主诉排便时疼痛减轻；一周后患者能每12天排便1次。,目标的陈述方式,主语、谓语、行为标准、时间、条件状语的陈述方式。8小时内（时间状语）患者（主语）能自行（条件状语）排尿（谓语）200ml（行为标准）,例1： 5天内 患者 借助双拐 行走 100米 评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准例2： 2小时内 患者 主诉 疼痛缓解 评价时间 主语 谓语 行为标准,制定目标时应注意的问题,目标的主语一定是病人，而不能是护士一个目标中只能出现一个行为动词目标应是可测量、可评价的目标应是护理范畴内的，可以通过护理措施达到的。目标应具有现实性、可行性、要在病人能力可及的范围内。,制定护
13、理措施,护理措施的类型依赖性护理措施协作性护理措施独立的护理措施制定护理措施的原则及注意护理措施切合实际、确保安全、符合病情护理措施要依据护理目标而定护理措施应与其他医务人员的医疗措施相一致护理措施制定前应许可病人及家属参与护理措施应符合科学性,护理措施要切实可行,护理计划成文,是指护理诊断、目标、护理措施以一定格式写出来表格式标准护理计划患者整体护理计划单.doc,实施,Implementation,实施,实施是执行护理计划的过程准备(5w)做什麽(what)谁去做(who)怎样做(how)何时做(when)何处做(where),实施后的记录,PIO格式：P= Problem（问题）I= I
14、ntervention（措施）O= Outcome（结果：执行措施后的评价，不一定达标）PIO记录表1.doc,评价,Evaluation,评价,收集资料比较资料与目标并做出判断目标完全实现目标部分实现目标未实现修订护理计划根据目标实现程度修订护理计划根据新出现的护理诊断增加护理计划的内容,排序问题？诊断本身的问题？潜在的风险问题？,主语？正常？,加上新的谓语？（主诉）或者给予可测量的标准？,主导者：护士？,时间？,患者主诉？,案例1-1： 李某，80岁，患肺源性心脏病13年，此次因受凉引发肺炎而住院接受治疗。护理体检：体温39.6，脉搏108次/分，呼吸26次/分，血压148/102mmHg
15、；病人面色潮红，触摸发热，神志清楚，主诉疲乏、无力、头痛、头晕，病人极度烦躁，痰液粘稠不易咳出，口腔内有一0.5cm大小溃疡，生活不能自理。 问题思考： 1根据上述资料，针对病人存在的健康问题列出45个护理诊断，并排列优先顺序。 2就其中一项护理诊断制定护理措施，并以PIO格式记录。,案例1-1分析： 1患者的护理诊断及排序如下：体温过高：与肺部感染有关；清理呼吸道无效：与痰液粘稠无力咳出有关；焦虑：与身体健康受到威胁有关；自理能力缺陷：与年老体弱有关；口腔黏膜改变：与机体抵抗力下降有关。 2制定护理措施并以PIO格式记录如下： P：体温过高：与肺部感染有关 I： （1）乙醇拭浴st （2）头部置冰袋 （3）遵医嘱静脉点滴红霉素1g Bid （4）每4h测量体温一次 （5）用生理盐水口腔护理每日2次 （6）卧床休息 O：体温降至38.9,再见,
