1、新生儿坏死性小肠结肠炎护理查房,内容提要,病案介绍新生儿坏死性小肠结肠炎相关知识护理,病案介绍,病案介绍,.姓名：张佳琼之子.性别：男.年龄：30分钟.主诉：早产后30分钟.体格检查：T:36.5 P:140次/分 R:50次/分,.现病史：患儿系G3P3，此胎患儿孕33周，因产程发作，于2018年2月9日14:00在我院产科平产娩出，Bw：2200g，出生时羊水清亮，无脐带绕颈，哭声有力，四肢肌张力可，1分钟8分，5分钟10分，因系“早产儿，低出生体重儿”，急转来我科。生后无抽搐、气促、呻吟、呼吸暂停。,.入院诊断：（1）早产儿、适于胎龄儿； （2）先天性心脏病？.治疗：“磷酸肌酸”护心肌，
2、补充静脉营养等 对症治疗。开配方奶5mlQ3h,消化可，无呕吐，无腹胀。,病情变化：2月13日 奶量20mlQ3h喂养，吸吮可，消化可，有呼吸暂停一次，考虑胃食管返流，血液检查PCT：0.33ng/ml，稍高，因生后第五天，不支持感染。2月14日 奶量20mlQ3h喂养，吸吮可，消化可，呼吸暂停一次，吸吮时有血氧饱和度下降，血液检查PCT 0.16ng/ml 较前降低。2月15日 奶量30mlQ3h喂养，吸吮差，改鼻饲，有余奶2次，8-10ml/次，无呕吐，腹部隆，尚软，解黄绿便3次。血液检查 白细胞 6.29109/L，偏低。PCT0.22ng/ml，升高。考虑感染，警惕NEC，治疗予禁食，
3、行胃肠减压。舒普深抗感染，完善腹部平片。2月16日 发热最高T38.5，降箱温后恢复正常。PCT 4.34ng/ml，提示细菌感染。,2月17日 发热，最高T38.5，呼吸暂停2次，禁食胃肠减压引流18ml草绿色液体，肠鸣音减弱，解粘液血便2次。PCT 11.18ng/ml支持细菌感染。腹部X线显示肠管积气不均。,诊断：1.早产儿、低出生体重儿、适于胎龄儿 ； 2.新生儿高胆红素血症； 3.新生儿坏死性小肠结肠炎（Ib1期）；,治疗：予禁食，行胃肠减压“美罗培兰”加“万古霉素”抗感染，于2月18日在全麻下行“肠切除肠吻合肠造瘘肠粘连松解术”。,新生儿坏死性小肠结肠炎概念,新生儿坏死性小肠结肠炎
4、（NEC）临床以腹胀、呕吐、腹泻、便血为主要表现，腹部X线平片以肠壁囊样积气为特征，病理以回肠远端和结肠近端坏死为特点。是新生儿尤为早产儿阶段胃肠道的 一种严重、需要急救治疗的疾病。,一般情况,于1964年首次发现其具有独特的临床和放射表现发病机制尚未完全明了的严重胃肠道疾病流行病学的观察到感染、肠道喂养及胃肠道局部缺血性损害在这一疾病发生中的潜在作用在所有NICU的病婴中NEC的总的发生率在1%-5%之间，其中62%-94%的患者是早产儿，胎龄越小，NEC的发生率越高,占极低出生体重儿(VLBW )的存活者 5-10%通常发生在生后3-10天，范围是从生后24小时至3个月VLBW 的NEC死
5、亡率可高达 50%,一、病因和发病机制：,病因尚未完全明了，多认为与下列因素有关。1.胃肠道功能不成熟2.缺氧缺血性损伤3.感染性疾病4.危险因素,缺氧缺血性损伤,.选择性内脏缺血 .低血压.低体温 .缺氧 .喂养 .贫血 .脐导管插入术,胃肠道营养,所有发生NEC的婴儿中90%95%是胃肠道喂养，故胃肠道营养也被认为起主要作用。 未经消化的配方乳为细菌的繁殖提供了底物营养的吸收期间肠对氧的需求增加 不成熟的免疫系统 胃肠道运动障碍或静止 肠系膜血管调节能力不成熟或缺乏 缺氧或感染的应激 代谢需求增加可以导致组织缺氧,尽管知道肠道营养有上述不利，但大多数肠道喂养的早产儿并没有发生NEC。此外，
6、胃肠道营养同胃肠道外营养比较起来更容易管理，对粘膜产生有益的营养作用。再者，与导管相关的败血症、高糖血症、胆汁淤积及佝偻病是早产儿使用胃肠道外营养的并发症，胃肠道营养可避免这些并发症发生，因此为力图预防NEC发生而作出停止牛乳喂养的决定应该仔细权衡。,母乳的一项有益的作用即防止NEC的发生已经被提出，母乳中潜在的保护性因子包括大量的乳酸杆菌，抗葡萄球菌介质，免疫球蛋白，补体组成成份，溶菌酶、乳酸过氧化物酶，乳铁蛋白，巨噬细胞及淋巴细胞。母乳喂养的婴儿也确实发生了NEC，这表明其它一些因素超过母乳的保护性作用，这些因素必须在NEC的发生发展中被提及。,感染性疾病,虽然只有30%的NEC患儿血培养
7、阳性，而目前许多报道仍认为感染是NEC的重要发病因素，NEC可集中发病，采取严格感染控制措施后可减少NEC的发生，甚至消失。该病发生发展有类似于败血症和感染性休克样的临床表现，可出现多脏器功能衰竭，有作者认为NEC是胃肠功能衰竭在新生儿期的一种特殊表现，严重时常伴多功能衰竭、呼衰（91%）、肾衰（85%）、心衰（33%）和肝衰（15%）。,TNF和PAF可诱导NEC的发生免疫球蛋白能有预防NEC的发生提示：NEC与感染的关系非常密切,危险因素,早产 围产期窒息 呼吸窘迫综合征脐插管术 低体温 休克 缺氧 动脉导管未闭 青紫型先天性心脏病 红细胞增多症 血小板增多症,贫血 交换输血 先天性胃肠道
8、畸形 慢性腹泻 非母乳的配方乳 鼻空肠喂养 高渗配方乳 喂养量过多增加过快 流行期间住院 坏死性细菌的肠道移位,临床表现,NEC相关的症状和体征 突发性NEC与隐匿性NEC的比较 不同病区NEC的表现,NEC相关的症状和体征,胃肠道腹胀 腹部触痛 喂养不耐受 胃排空延迟 呕吐 潜隐的或肉眼可见的便血 大便性状改变或腹泻 腹部团块 腹壁红斑,全身症状昏睡 呼吸暂停或呼吸困难 体征不稳定 “不对劲” 酸中毒（代谢性或呼吸性） 血糖不稳定 灌注不足或休克 弥漫的血管内凝血（DIC） 血糖呈阳性,突发性NEC与隐匿性NEC的比较,突发的NEC 足月儿或早产儿 急性灾难性的病情恶化 呼吸困难 休克或酸中
9、毒 明显腹胀 血培养阳性,隐匿的NEC通常为早产儿 12天的渐进期 喂养不耐受 大便性状改变 间歇性腹胀 大便潜血,不同病区NEC的表现,一般病房 逐渐康复的足月儿或早产儿 不存在危险因素的早产儿 发作的年龄与胎龄成反比 喂养紊乱是重要的临床特征 渐进或爆发发作,重症监护病房 生后的足月儿或早产儿 其它持续的医学问题危险因素 生后一周发作 喂养紊乱不常见 通过ICU的护理，症状和体征可能不典型,临床分期,贝尔等设计的NEC的临床分期系统 IA期可疑NECIB期临床NECA期确诊NEC（轻度） B期确诊NEC（中度） A期进展期NEC（重度，肠完整无损） B期进展期NEC（重度，肠穿孔）,IA期
10、可疑NEC,全身症状 ：体温不稳定、呼吸暂停、心率减慢、嗜睡肠道症状：饲喂前胃潴留增加、轻度腹胀、呕吐、大便潜血（） 放射线的症状：正常或肠扩张，轻度肠梗阻治疗：NPO，在培养之前使用抗生素三天.,IB期临床NEC,全身症状：同IA期 肠道症状：直肠中排出鲜血 放射前症状：同IA期 治疗：同IA期,A期确诊NEC（轻度）,全身症状：同IA期 肠道症状：同IA期，加上肠鸣音消失，腹部压痛+/- 放射学症状：肠扩张，肠梗阻，肠积气征 治疗：NPO，在2448小时内如果检查是正常的，抗生素使用710天,B期确诊NEC（中度）,全身症状：同A期，加上轻度代谢性酸中毒，轻度血小板减少症 肠道症状：同A期
11、，加上肠鸣音消失，明确的腹部触痛，+/-腹部蜂窝织炎或右下1/4肿块放射学症状：同A期，加上门静脉积气，+/-腹水 治疗：NPO，抗生素使用14天，碳酸氢盐纠正的中毒,A期进展期NEC,全身症状：同B期，加上低血压，心率慢，严重的呼吸暂停，混合性酸中毒，DIC，中性粒细胞减少症肠道症状：同B期，加上腹膜炎的症状，明显的触痛，及腹胀放射学症状：同B期，加上明确的腹水表现 治疗：同B期，加上200ml/kg液体，正性肌力的药物应用，机械通气治疗，放液性腹穿刺术。,B期进展期NEC,全身症状：同A期 肠道症状：同A期 放射学症状：同B期，加上气腹 治疗：同上，加上外科干预,五、实验室检查：,1 粪便
12、检查 潜血试验多阳性 ，粪便培养细菌多阳性。以大肠埃细菌、克雷白菌等多见。粪便镜检可见多量的红细胞、白细胞。,五、实验室检查：,2 血象 白细胞增高，有核左移现象，血小板多降低。,五、实验室检查：,3 血培养 如阳性大多为革兰氏阴性杆菌，与粪便培养可得一致细菌。,五、实验室检查：,4 腹腔穿刺 穿刺液涂片及培养大多为杆菌。,五、实验室检查：,5 腹部B超 有时可见肝实质及门脉内间歇出现气体栓塞，还有助于发现腹水和炎性团快。,五、实验室检查：,6 超声心动图 有时可见下腔静脉内有微小气泡进入右心室。,六、诊断和鉴别诊断,凡新生儿特别是早产儿、足月小于胎龄儿，围产期有明显缺氧史或其他诱因者应密切观
13、察，有精神面色改变，出现腹胀，轻度腹泻时立即摄腹部X线片并做大便潜血试验对早期诊断有助，一次腹部X线片未见阳性表现者，应连续做X线片的动态观察，往往在第2次、第3次腹片即可见NEC的X线表现。,七、治疗,1 绝对禁食： 用鼻胃管持续抽吸排空胃内容物。由静脉供应液体、电解质和营养物质。禁食时间视病情发展而定，一般812天。轻症有时禁食56天即可，重症有时需禁食1015天或更长。待腹胀呕吐消失，大便潜血转阴，有觅食反射，临床一般情况明显好转，可开始恢复饮食。,七、治疗,先试喂开水一次，再试喂5%糖水两次，每次35ml，如未发生呕吐、腹胀等情况，可改喂母乳或1：1稀释的配方奶，从每次35 ml开始，
14、以后可渐增加，每次增加2ml，切忌用高渗乳汁。喂奶前先从胃管中抽吸胃内容物，如胃内潴留量超过2ml，则停喂一次。如进食后又出现腹胀呕吐或胃内经常潴留超过2ml，即应再行禁食至症状消失，再重新开始。,七、治疗,有时可如此反复几次才得成功。不可开奶过早或加奶过快，否则都易复发，甚至病情恶化。禁食期间营养和液体不足部分由全肠外营养液或部分营养液补充，可以从周围静脉滴入。,七、治疗,2.抗生素 ： 静脉滴入第三代头孢类药物如头孢他啶、头孢曲松。如大便培养阳性可根据药敏试验结果选用敏感抗生素。对厌氧菌可选用甲硝唑静注。,七、治疗,3.加强护理 ： 如保温、供氧、保持口腔、皮肤清洁卫生，做好消毒隔离，防止
15、交叉感染，记出入量及胃肠减压抽吸量。,七、治疗,4.外科治疗 指征为：1）发生气腹；2）腹膜炎症状体征明显，腹壁明显红肿，有肌卫等多示有肠坏死或有脓肿；3）经内科积极治疗临床情况继续恶化。,八、预防 ：,1 预防早产。,新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施,新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施有以下几部分组成：1护理要点(1)对禁食714d，恢复喂养从水开始逐渐增加奶量及浓度。(2)促进患儿的舒适，防止腹胀、维持水电解质平衡、预防感染。(3)做好并发症的观察，及时发现早期征象。(4)做好病情解释，使家长积极配合治疗,2护理措施针对患儿可能出现的护理问题，采取相应的护理措施。(1)感染的预防：维持患儿体
16、温正常，无坏死性肠炎的症状和体征，如：胃引流液增多、严重腹胀、呼吸暂停、昏睡、苍白或休克症状、血糖不稳定、大便隐血或肉眼血便等。将患儿安置在适宜的床单元，保持室温在2224，相对湿度55%65%。密切观察体温变化，4h测量体温1次，并记录体温曲线。,新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施,体温高于38，给予物理降温或遵医嘱给予药物降温。 腹胀明显者行胃肠减压，插胃管进行间歇性低压抽吸。遵医嘱禁食714d，胃肠减压期间做好口腔护理；腹泻患儿注意臀部护理，每次便后用温水洗净臀部，涂护臀霜等，减少大便对皮肤的刺激，保持臀部皮肤的完整性，预防臀红。 遵医嘱给予抗生素治疗，控制感染。,新生儿坏死性小肠结肠炎的
17、护理措施,严格记录患儿24h液体出入量。 持续心电监护，每小时评估小儿皮肤颜色，注意观察患儿有无苍白、昏睡及休克的症状及体征。 监测有关的实验室检查，血、便常规、大便隐血试验、血气、血糖等异常情况及时汇报医生。因存在严重败血症的危险，故密切观察病情变化，及时采取适当的干预措施。,新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施,(2)促进患儿的舒适感：住院期间患儿腹胀不明显，疼痛可以忍受，常处于安静状态。仔细观察患儿腹部饱满度，腹胀消退情况及引流物的颜色、性状和量，以及小儿的精神反应。对烦躁哭闹的患儿给予镇静药。如患儿腹胀明显立即行胃肠减压，做好胃肠减压护理。,新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施,注意避免拥抱婴
18、儿及触摸腹部，腹胀时不要包尿布或让患儿俯卧，避免碰压腹部，可取侧卧位。保持室内安静，护理操作集中进行，避免不必要的操作，尽量减少对患儿的刺激。,新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施,(3)维持水及电解质平衡：由于禁食、胃肠引流、液体丢失过多及补充不足可导致水及电解质紊乱，住院期间保持患儿出入量平衡，体重稳定。严格记录患儿24h出入量：准确记录出入量，称量尿布重量、测引流量和呕吐物的量；按医嘱输液，合理安排补液速度和预估补液量，保证出入量平衡。,新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施,监测体重变化：每天同一时间同一体重秤测量体重，在体温单上绘制体重曲线，体重下降每天最多不超过体重的1%2%，早产儿最多不下
19、降体重的15%20%，足月儿最多不下降体重的5%10%。 评估患儿不显性失水的情况，例如早产儿、光疗的患儿、辐射暖箱的患儿、体温升高的患儿不显性失水明显增加，遵医嘱补液量一般酌情增加，例如光疗的患儿一般增加20%30%，辐射暖箱的患儿一般增加20%50%。,新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施,减少患儿不显性失水的方法：保持适宜的环境温度2224，相对湿度55%65%；使用新生儿暖箱，防护罩，或用保鲜膜覆盖在辐射式暖箱上，保持局部环境的适宜湿度；防止蒸发、辐射、传导、对流造成的水分丢失。监测大便情况：仔细观察，记录大便的次数、性质、颜色及量，了解大便变化过程。及时，正确留取大便标本送检。,新生儿坏
20、死性小肠结肠炎的护理措施,观察尿量和尿的颜色，监测尿的比重：每天尿量不少于13mlkg，尿比重为1.0081.012。每24h观察皮肤黏膜及囟门：保持皮肤弹性好，黏膜湿润，囟门张力正常。补液的护理：建立良好的静脉通路，保持药物及液体及时进入，并根据病情调节点滴速度。,新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施,(4)加强营养支持：满足机体需要量，体重保持稳定或增加(每天增加1530g)，能耐受静脉补充必要的营养。禁食期间给予静脉补充必要的营养，监测血电解质及有关的生化指标。测定胃液引流量，监测肠鸣音，并按医嘱进行补充。,新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施,每天监测体重变化，每天同一时间用同一体重秤测量体重
21、。过早进食可使症状复发。恢复期特别要注意食物的种类和性质，从流质逐渐过渡到正常饮食。新生儿患者恢复喂养从水开始，再喂稀释的奶，逐渐增加奶量和浓度。禁食较久者在控制败血症的基础上给予静脉高营养液。,新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施,(5)预防并发症：腹膜炎、肠穿孔，减轻消化道负担，促进其恢复正常功能，住院期间不发生严重的并发症。密切观察病情，及时发现肠梗阻、肠穿孔、肠出血的早期症状：发现有严重腹胀、引流液增多、血便、频发呼吸暂停等症状或体征时，应立即与医生取得联系。,新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施,当患儿面色苍白或有休克的症状及体征，心率过快或过缓、血压下降、末梢循环衰竭时，立即通知医生组织抢
22、救，应迅速补充有效循环量，改善微循环，纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒。 观察患儿有无凝血障碍的表现：皮肤是否有瘀斑、注射部位是否有渗血、有无呕血、便血、血尿等凝血障碍等表现；监测凝血因子的实验室检查结果，有异常时及时汇报医生 。,新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施,监测腹膜炎的症状和体征：如腹肌紧张、心动过缓、体温过低，注意观察腹部情况，必要时每小时测量腹围，每2h测量体温。避免恢复进食过早，减轻消化道负担，促进其恢复正常功能。禁食较久者在控制败血症的基础上给予静脉高营养液，补充热量及营养。,新生儿坏死性小肠结肠炎的护理措施,预防,开始肠道喂养之前纠正低血容量和高粘滞血症 给予足够的时间使机体自稳定机制成熟 少量的配方奶开始喂养监测患儿有无喂养不耐受的症状 产前使用类固醇 母乳喂养 免疫球蛋白 执行严格控制感染的措施 限制高渗药物？限制经口喂养,NEC患儿的随访,肠狭窄 ：发生率是10%35% ，典型的发生在大肠 短肠综合征 ：伴随NEC的最严重的长期胃肠道并发症 。如有胃肠道外营养 则要注意监测感染和代谢性并发症 营养不良 ：体重增加不理想或体重下降、贫血和低蛋白血症,谢谢,
