1、中国新生儿复苏指南和流程图（2016）,2016年修改中国新生儿复苏指南,为指导新生儿复苏，美国儿科学会和美国心脏协会1987年制订了新生儿复苏指南，并在循证医学研究的基础上定期修改(每5年修订1次)。2005、 2010、2015分别更新了指南和教材。中国新生儿复苏项目专家组于2016年4月27日參照2015国际新生儿复苏指南，结合中国国情，讨论修改了中国的(2011年)指南，制定了中国新生儿复苏指南(2016年)及流程图，发表于中华围产医学杂志和中国新生儿科杂志。 (中华国产医学杂志2101;7481-486),中国新生儿复苏指南流程图 (2016),以下为中国新生儿复苏指南流程(2016
2、年)，参考2015国际新生儿复苏指南流程图，新流程图做了一些细节上的改变，使原来的流程图更完善。今后我国的新生儿复苏将按此流程图实施。,初步复苏,足月吗？羊水清吗？有呼吸音吗？肌张力好吗？,是，与母亲在一起,常温护理：婴儿与母亲在一起母婴皮肤接触清理气道（必要时）擦干、保持体温延迟处理脐带评估,出生30s 60s,保持体温摆正体位清理气道擦干全身给予刺激,心率100次/分呼吸暂停或喘息样呼吸？,呼吸困难或持续紫绀？,否,否,否,A,产前评估：组成团队、物品准备,新生儿复苏流程图,正压通气氧饱和度监测,清理气道氧饱和度监测常规给氧或CPAP,心率100次/分,纠正通气步骤,心率60次/分,复苏后
3、护理,是,是,否,B,否,新生儿复苏流程图,考虑气管插管胸外按压与正压通气配合,纠正通气步骤如胸廓起伏不好给予气管插管,考虑低血容量气胸,心率60次/分,给予肾上腺素,C,D,否,是,生后导管氧饱和度标准 1 min 60%65% 2 min 6570% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85%10min 85%90%,2016年中国新生儿复苏指南流程图,增加了对准备工作的要求。细化了常规护理的内容。评估主要基于以下三个体征： 1. 呼吸 2. 心率 3. 脉搏血氧饱和度心率对于决定进入下一步骤是最重要的。,复苏准备:人员和设备,每个新生儿出生时，都必须有至
4、少一名熟练掌握初步复苏技能的医务人员在场专门负责新生儿。此人或另一位在需 要时能立即到场的医务人员要掌握全套的复苏技术。如果有更进一步的需要， 还应当有另外掌握复苏技术的人员参加。高危分娩时需要组成有儿科医师参加的复苏团队。 准备必要的设备 -打开辐射暖箱电源 -检查复苏器械和用品,1-10,物品准备 器械,吸球 氧气设备吸引器 喉镜吸氧设备 气管插管8号胃管 金属芯注射器(1、5、10、20、 剪刀50ml) 手套婴儿复苏气囊 辐射保暖台面罩 听诊器,物品准备,如有条件应准备：脉搏氧饱度仪空氧混合仪T-组合复苏器心电监护仪,药品肾上腺素 1:1000 （稀释成1:10000）生理盐水,关于气
5、管插管吸引胎粪,2015年国际新生儿复苏指南不再推荐羊水胎粪污染时常规气 管内吸引胎粪(不论有无活力)。 根据我国国情和实践经验，我国新生儿复苏项目专家组做如下推荐: 1.当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力:新生儿有活力时， 继续初步复苏;新生儿无活力时，应在20s内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。 2.如果不具备气管插管条件或气管插管技术不熟练，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后尽快开始正压通气。,有关出生后心率的评估,评估心率可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿的心跳，计数6秒钟，乘10即得出每分钟心率的快速估计值。 近年来脉搏氧饱和度仪用于新生儿复苏，可以测量心率和氧饱
6、和度。最新的脉搏氧饱和度仪可在30秒内显示数字。 为了更准确的评估心率，2015年国际新生儿复苏指南推荐应用3导心电图测量心率，考虑到我国国情，我们建议有条件的单位可以试用，并总结经验。,新指南和新教材关于给氧的建议,新生儿复苏用氧:足月儿开始复苏用空气（21%）的氧 ,胸外按压时氧浓度调至100%，停止胸外按压氧浓度调至40%。小于35周的早产儿开始复苏用低氧( 21% -40%氧)，开始胸外按压时氧浓度调至65%（空氧混合仪），停止胸外按压氧浓度调至30%。用氧饱和度仪做指导，用空氧混合仪调整给氧浓度，使达到正常新生儿的标准氧饱和度。这样可避免血氧过高和血氧过低。,原发性呼吸暂停和继发性呼
7、吸暂停,当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期呼吸加快，继而出现原发性呼暂停和心率下降，给予触觉刺激可改善。,如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降，继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予辅助通气,常压给氧,指征：新生儿呼吸正常，心率100次分，却有发绀 浓度至少80，氧流量5升分；氧气浓度表100氧气每分钟5升： 氧浓度 管 道 面 罩 约80 距鼻孔1.25 约60 距鼻孔2.5 紧贴儿面 约40 距鼻孔5.0 轻置儿面,常压给氧,中心性青紫时可应用常压给氧气流充气式面罩T组合复苏器吸氧导管或氧气面罩自动充气式气囊不能用于常压给氧,常压给氧,加温加湿（如果给氧时间超过数分钟）
8、流量约为 5 L/min即可给予足够的氧气使新生儿转为红润CPAP仅可经气流充气式气囊或T组合复苏期给予。心率下降至100次/分以下，或在100%氧常压给氧的情况下血氧饱和度不能维持在90%以上，应当给予正压通气P30,正压通气的指征,无呼吸或喘息样呼吸心率100次/min 肺的有效通气 是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。有效通气的表现：心率、血氧饱和度、肌张力改善，胸廓起伏良好 肺过度充气人工呼吸时，如果婴儿呼吸过深:压力使用过高，有出现气胸的危险,正压通气手法：每分钟40-60次呼吸, 2000 AAP/AHA,MRSOPA,开始的5-10次呼吸没有有效通气
9、表现，开始矫正通气步骤,持续正压人工呼吸应插入胃管,胃胀气： 抬升膈肌，妨碍肺的充分扩张 引起胃返流和吸入经口插入胃管以减轻胃胀气插胃管：8F 胃管、20-mL 注射器胃管插入的长度应等于鼻梁到耳垂然后到剑突与脐之间连线的中点P56,气管插管的指征,羊水胎粪污染新生儿无活力时，通过气管导管吸引胎粪气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或气囊面罩 正压人工呼吸无效者 有利于人工呼吸和胸外按压更好的配合 静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素极度早产 给表面活性物质 怀疑膈疝 每次分娩如需插管都应有一位有插管经验的人到场,气管导管:选择型号,根据不同体重和孕周选择导管型号可使用金属导管芯,型号
10、体重 孕周 (mm) (g) (wks) 2.5 1000 28 3.0 1000-2000 28-34 3.5 2000-3000 34-38 3.5-4.0 3000 38,喉镜的准备工作：设备,选择镜片型号：-00号适用于超低出生体重儿-0号用于早产儿-1号用于足月儿检查喉镜的亮灯情况,插管的准备工作,准备复苏气囊和面罩打开氧气源备好听诊器准备气管导管的固定装置连接吸引器，压力调节到100 mmHg使用大号吸引管(10F)吸引口咽分泌物,插管的辅助工作,助手的工作：准备好器械 摆好婴儿位置，固定头部 常压给氧 吸引 给插管者需要，压环状软骨 两次插管的尝试之间给正压人工呼吸 连接气管导管
11、与复苏装置 连接CO2监测器，注意CO2监测器的颜色改变 听诊心率、观察胸廓运动、评估是否有改善 固定导管,1、左手持喉镜，使用带直镜片的 喉镜进行经口气管插管。将喉 镜夹在拇指与前3个手指间， 镜片朝前2、小指靠在新生儿颏部提 供稳定性。3、喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入 将舌头推至口腔左侧，推进镜 片直至其顶端达会厌软骨谷。,持喉镜方法,暴露声门：1、一抬一压手法，轻轻抬起镜片 上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。2、如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍 用力压环状软骨使气管下移，有助于看到声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。3、插入
12、有金属管芯的气管导管：将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。4、整个操作要求尽快在近20s内完成。,声带线法：导管声带线与声带水平吻合。体重法：体重1、2、3kg的新生儿唇-端距离分别为 67、78、89cm。 头位改变会影响插入深度。,5判断导管管端位于气管中点的常用方法,每次呼吸时胸廓有起伏 双肺区都有呼吸音 通气时胃无扩张 呼气时，蒸汽凝结在导管内壁 使用呼气末二氧化碳检测器,6确定导管位置的正确方法,7、退出喉镜,用一手指将导管按向上颚撤出喉镜 (及金属管芯),如存在以下状况，导管很可能未插入气管：胸廓未扩张双肺无呼吸音胃内有杂音导管内无雾气腹部膨隆新生儿仍紫绀和心动过缓,喉罩气
13、道,喉罩气道-喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置。 1指征 新生儿复苏时如气囊-面罩通气无效，气管插管失败或不可行时， 喉罩气道能提供有效的正压通气。 小下颌或舌相对较大，如Robin综合征和唐氏综合征。 新生儿体重2000g。,喉罩气道,2方法： 喉罩气道由一个可扩张的软椭圆形边圈（喉罩）与弯曲的气道导管连接而成。 弯曲的喉罩越过舌得到比面罩更有效的双肺通气。 采用“盲插”法，用食指将喉罩顶部向硬腭侧插入新生儿口腔，并沿其硬腭将喉罩安放在声门上方，经向喉罩边圈注入空气约23ml后，扩张的喉罩覆盖喉口，并使边圈与咽下区的轮廓一致。该气道导管有一个15mm接管口，可连接复苏囊或呼吸器进行正压通
14、气。,喉罩气道,胸外按压,注意：暂时性增进循环必须与正压人工呼吸同时进行开始胸外按压时，给氧浓度应增加至100%。,胸外按压：,压迫脊柱上方的心脏增加胸腔内的压力使血液循环至重要器官,包括大脑,胸外按压,指征：充分正压通气30s后心率60次/min。 在正压通气同时进行胸外按压 方法：拇指法(首选)和双指法。 新生儿两乳头连线中点的下方，即胸骨体下1/3进行按压，避开剑突。 按压的深度为前后胸直径1/3左右， 压力必须用在胸骨上。 下压的时长短于松开的时长，放松期手指不离开胸部。,胸外按压：2人操作,一人 按压胸廓 一人 进行通气,拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列
15、，双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳，能较好的控制下压深度，并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果双指法：右手食、中2个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。,胸外按压,拇指法(首选)不易疲劳更好地控制按压深度双指法对于小手更加合适方便脐静脉给药,胸外按压,研究显示：自主循环可能要在胸外按压开始后1分钟左右恢复测心率中断胸外按压可引起冠状动脉灌注压的下降在冠状动脉灌注压恢复前，胸外按压应继续45秒或更长P81,胸外按压,按压节律：1-2-3-呼吸-1-2-3呼吸-1-2-3呼吸一个周期包括3次按压和1次呼吸，历时两秒每分钟呼吸频率30次，按压频率90
16、次这相当于每分钟有120个“动作”,胸外按压,1、按压深度约为前后胸直径的1/3，产生可触及脉搏的效果，按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其余手指不应离开胸壁。2、胸外按压和正压通气需默契配合，需要胸外按压时，应气管插管进行正压通气。胸外按压和正压通气的比例应为3:1，即90次/min按压和30次 /min呼吸，达到每分钟约120个动作。每个动作约0.5s，2s内3次胸外按压加1次正压通气。3、按压45s以上再重新评估心率，如心率仍60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。,胸外按压,药物的应用,在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建
17、立足够的道气是最重要的纠正方法。但是在足够的100%氧正压通气和胸外按压4560秒后心率仍60分，应给肾上腺素或扩容或二者皆给。,肾上腺素的剂量和给药途径,首选静脉给药：1：10000溶液0.10.3ml/kg（ 0.010.03mg/kg）,吸于1ml的注射器中给药，静脉用药不推荐大剂量。在静脉途径未建立前，可气管导管内给药，但剂量应加大至： 1：10000溶液0.51.0ml/kg（ 0.050.1mg/kg）,吸于3ml5ml的注射器中给药。,通过脐静脉给药,静脉给药的最好途径3.5F或5F端孔导管无菌操作插入导管2-4cm抽吸有回血早产儿插入导管浅插入过深可损害肝脏,给肾上腺素：作用，
18、重复给药,肾上腺素增加心脏收缩的强度和速率及产生外周血管的收缩 如果需要可重复给药 如首次给药通过气管导管，重复给药通过脐静脉,给肾上腺素：反应不良,检查效果： 人工呼吸 胸外按压 气管内插管 给肾上腺素 考虑： 低血容量可能,对复苏反应不良: 低血容量,扩容的指征:如新生儿对复苏无反应，并呈现休克(肤色苍白、毛细血管再充盈延迟、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善)有胎儿失血的历史(如阴道大量出血、胎盘早剥、前置胎盘或胎胎输血等),扩充血容量: 剂量和途径,推荐溶液=生理盐水 推荐剂量= 10 mL/kg 推荐途径=脐静脉 推荐准备工作=用大的注射器吸入准确的剂量 推荐速
19、度=5到10分钟以上,预期的反应:扩容剂,扩容有效的指征： 心率增加 脉搏有力 苍白改善 血压增加 如低血容量持续，重复扩容(剂量10mL/kg),新生儿复苏不推荐用的药物,纳洛酮,纳洛酮不推荐作为产房呼吸抑制新生儿开始复苏努力的药物，心率和氧合应当靠支持通气来恢复,碳酸氢钠,在新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠,早产儿产房内复苏管理,早产儿分类 按胎龄分： 超早产儿：28周 极早产儿： 28-32周 中期早产儿： 32-34周 晚期早产儿 ： 34-37周按体重分： 超低出生体重儿： 1000g 极低出生体重儿： 1000g-1500g 低出生体重儿： 1500g-2500g,早产儿产房内复
20、苏管理,保暖及维持体温非常不成熟的早产儿非常容易出现热量散失提高室温，减少对流，传导、辐射、蒸发预热抢救台对胎龄小于32周的早产儿使用薄膜包裹在复苏台上使用肤温传感器协助维持体温转运早产儿至NICU时使用加热的转运暖箱,早产儿产房内复苏管理,保暖及维持体温32周早产儿保暖方法产房温度25-28c.无须擦干，立即置于食品级或医用级塑料袋中（颈至足）.置于辐射加热装置.每10分钟监测体温1次，保持体温36.5-37.5度（体温每下降1度，死亡率增加28%）.,早产儿产房内复苏管理,氧浓度建议应用脉搏氧饱和度仪监测血氧饱和度，调整用氧孕28周以上，开始正压通气时氧浓度在21%-30%之间为宜， 28
21、周的则由30%开始，使用空氧混合器如心率未能快速升高至大于100bpm，需纠正通气中的问题并提高氧浓度，每分钟10%的速度提高氧浓度。情况稳定并达目标脉搏氧饱和度后，逐渐下降氧浓度。,脐带结扎问题,早产儿延迟脐带结扎有利于心血管系统的稳定，提高血压减少后期输血减少颅内出血减少坏死性小肠结肠炎 对于活力良好、胎盘/脐带无异常的早产儿，可以延迟脐带结扎30-60s。与产科医生协作，在非断脐状态下进行轻柔的呼吸刺激、清理气道,脐带挤压问题,现有研究仅限于极低出生体重儿早产儿，在尚未钳夹脐带前在胎盘端捏紧，另一手将血液向新生儿挤压，连续挤压3-4次（每次2s，松1-2s），时间20s利于稳定血压，增加
22、血红蛋白浓度，减少颅内出血（无统计学意义）对死亡、胆红素水平、光疗使用率、体温稳定、2-3岁神经系统预后没有影响不推荐对胎龄28周早产儿常规进行脐带挤压相对于即刻脐带结扎，可考虑对极低出生体重儿进行脐带挤压,轻柔护理及操作,“温和”：众多抢救步骤同时进行时易被忽略始终保持头高位（抢救台应水平，勿使腿高于头部）CPAP或PPV时控制压力，避免肺损伤或影响头部静脉回流监护：SpO2监测直至停止用氧，持续PPV则应进行血气分析，避免快速PCO2变化无良好管理、治疗条件，应胎内转诊避免快速静脉输液：如需扩容，需缓慢，至少5-10min，避免使用高张液体或缓慢使用,复苏胎龄极限,23周以下，体重400g不抢救。23-24周 ，体重400-500g 征求家属意见后抢救。24周，体重500g积极抢救。,谢 谢！,
