1、无创正压通气的临床应用,内容,一、正压通气与自主呼吸二、基本参数设置三、NPPV （无创正压通气）总体应用指征四、NPPV在不同疾病中的应用五、在临床实践中动态决策NPPV的使用。六、NPPV的禁忌症,一、正压通气与自主呼吸,正常情况下的呼吸,正常呼吸过程其实质是负压通气 NPPV 其实质是正压通气,自主呼吸和正压通气,自主呼吸和正压通气,正压通气,呼吸机基本参数的设置,Vt (潮气量)：400500mlf （频率）: 1220次/minVi （吸气流速）：40100L/minTi （吸气时间）:0.81.2sFiO2（吸氧浓度）：PEEP（呼吸末正压）：35cmH2OI：E （吸呼比）：1：
2、2,潮气量,VT的设定因人而异，目前，VT多设为58ml/kg体重VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。,呼吸频率,呼吸频率一般设为1220次/min。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。,压力支持水平 （pressure support, PS）,压力支持水平一般设置在1020cmH2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至56 cmH2O时，可以考虑停用压力支持,吸呼比(I:E),吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）（1）吸呼比一般选择1：1.5
3、2。（2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1： 22.5。（3）有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5。（4）必要时，可应用反比通气12：1。,吸气流速,在定容型控制呼吸时，一般设定在40-100L/min高流速，可以减少吸气功，使患者感觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加吸气峰压低流速，可以减少吸气峰压，减少气压伤的危险，但是同时减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服,吸氧浓度,如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，PaO2应 60mmHg。,PEEP,最佳PEEP,三、NPPV 总体应用指征,目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准，与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状
4、态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关，也与应用者的经验和治疗单位人力没备条件有关,推荐意见证据水平的说明,A级：有随机对照试验，具备足够的数据；B级：有限数据的随机对照试验依据；C级：非随机的试验，观察性的研究依据；D级：专家组的推荐意见，尚缺乏系统研究的依据。,NPPV 总体应用指征,NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下1疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。2有需要辅助通气的指标：(1)中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率24次nin，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次min)；动用辅助呼吸肌或胸腹
5、矛盾运动；(2)血气异常pH值45 mmHg，或氧合指数735)、中度呼吸性酸中毒(pH值为725735)和重度呼吸性酸中毒(pH值735，PaC0245 mmHg)的AECOPD患者是否应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。对于出现严重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间(12 h)试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气。对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者，不推荐常规使用NPPV。只有在患者及其家属明确拒绝气管插管时，在一对一密切监护的条件下，将NPPV作为一种替代治疗的措施c级。,
6、(二)心源性肺水肿,心源性肺水肿可以导致呼吸困难和低氧血症，NPPV有可能在改善氧合和呼吸困难的同时，通过下列机制改善心功能：(1)胸内正压作用于心室壁，降低心室跨壁压，抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经的兴奋性，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷；(2)胸腔内压升高，体循环的回心血量减少，减轻了左心的前负荷。多项随机对照试验和荟萃分析结果均证实了NPPV对心源性肺水肿的疗效，可改善患者的临床症状及心功能，降低气管插管率和病死率。,心源性肺水肿,在心源性肺水肿治疗中如何选择CPAP与BiPAP的问题，理论上，CPAP的优点是无需人机同步，漏气时不干扰呼吸机的工作，不会导致
7、人机不同步，耐受性好；缺点是辅助通气的效果较差。而BiPAP的优点是辅助通气的效果好，但缺点是一旦出现漏气对人机同步干扰较大，患者的耐受性降低。,推荐意见,推荐意见：NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状。改善心功能，降低气管插管率和病死率A级。首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaC0245 mmHg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险。但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。,(三)免疫功能受损合并呼吸衰竭,免疫功能受损患者，如：恶性血液病、艾滋病、实质性器官或骨髓移植术后等，一旦气管插管，容易继发呼吸机相关肺炎和气道损伤。其感
8、染病原体复杂，治疗难度大，病死率高。,NPPV相应的优点,NPPV能够减少气管插管的使用，对防治呼吸机相关性肺炎和降低病死率有重要意义。此类疾病合并呼吸衰竭时，肺病理改变以肺泡毛细血舒膜通透性增高和肺水肿为主，多数患者气道内分泌物不多或没有脓性分泌物，为NPPV的治疗提供了相对有利的条件。,推荐意见,推荐意见：对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率A级。因为此类患者总病死率较高，建议在ICU密切监护的条件下使用。,(四)NPPV辅助撤机,NPPV辅助撤机的方案有两种：一种是拔管后序贯使用NPPV（有创-无创序贯策略）另一种是拔管后常规氧疗，当
9、出现呼吸衰竭加重后再使用(NPPV补救策略)。目前的研究报道中，支持有创-无创序贯策略的依据较多，而NPPV补救策略的研究结果显示不能降低再插管率，反而因延误了插管时间而增加病死率。,NPPV辅助撤机,我国的多中心随机前瞻对照研究结果显示，以肺部感染控制窗为切换点进行有创与无创序贯机械通气治疗策略，使有创通气时间明显缩短，住ICU时间减少，呼吸机相关性肺炎发生率明显下降，病死率降低。同时提出了 NPPV辅助撤机策略的应用指征：(1)患者在COPD急性发作前生活基本可以自理；(2)感染是AECOPD的原因；(3)经过治疗后肺部感染得到有效控制；(4)全身的一般状态比较好，意识清楚；(5)痰液不多
10、和气道清除能力较好；(6)需要的通气参数：吸入氧浓度40，压力支持12 cm H2O，同步间歇指令通气(SIMV)频率175(6)基础疾病容易控制和可逆(如手术后，创伤等)。特别注意，NPPV只是一种呼吸支持治疗，而不是病因治疗。,推荐意见,推荐意见：不建议常规应用NPPV治疗ALIARDS，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗c级。如NPPV治疗12 h后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气。,(七)肺炎,肺部炎症渗出和实变可直接导致气体交换面积减少和通气血流比例失调。严重的肺炎也可合并急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征而导致呼吸困难和低氧血症。当肺炎患者出现呼吸困难和低氧血
11、症时，NPPV的治疗价值存在争论。对于COPD合并高碳酸血症的肺炎患者，NPPV的疗效优于其他肺炎患者。,肺炎,临床开放观察的研究结果显示，NPPV可以改善呼吸困难和低氧血症，使60一70的患者避免气管插管。由于缺乏对照研究，无法说明其在降低插管率和病死率方面的确切作用。,推荐意见,推荐意见：NPPV治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高，应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡NPPV治疗的利弊。对于合适的患者，可以在ICU中密切监护下实施NPPV治疗C级。一旦NPPV治疗失败，应及时气管插管。,(八)拒绝气管插箭的呼吸衰竭,有创通气的使用需要综合分析利弊和征求家属或患者本人的同意
12、。部分患者或家属拒绝气管插管有创通气治疗。此时，NPPV作为有创通气的替代治疗，其成功率与基础疾病类型、感染的情况、疾病的严重程度、患者的综合健康状况等多种因素有关。文献报道成功率在2070，其中，与NPPV成功的相关因素有：(1)患者基础PaC02较高(而与基础PaO2和pH值无关)；(2)基础疾病为充血性心力衰竭和COPD；(3)患者清醒且排痰能力较好。,推荐意见,对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作为一种有效的替代治疗C级。,五、在临床实践中动态决策NPPV的使用,由于NPPV的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预测指标，也受到众多因素的影响。从总体的角度来看，可以将患者分为3类
13、： (1)无需使用机械通气 (2)可使用无创通气 (3)需行有创通气,动态决策NPPV的使用,动态决策：临床上多采用“试验治疗观察反应”的策略，即为动态决策。换而言之，如果没有NPPV禁忌证的呼吸衰竭患者，则先试用NPPV观察I2 h，根据治疗后的反应决定是否继续应用NPPV或改为有创通气。,动态决策应用NPPV和有创通气策略图,积极常规治疗,面罩通气,插管通气,常规脱机,面罩辅助通气,继续应用,无效,有效,NPPV失败的指标,如果出现下列指征，应该及时气管插管以免延误救治时机：(1)意识恶化或烦躁小安；(2)不能清除分泌物；(3)无法耐受连接方法；(4)血流动力学指标不稳定；(5)氧合功能恶
14、化；(6)CO2潴留加重；(7)治疗14 h后如无改善PaCO2无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒(pH值0.5，Pa0260 mmHg或氧合指数120)。,推荐意见,对于没有NPPV禁忌证的呼吸衰竭患者，可采用“试验治疗观察反应”的策略D级，治疗观察12h后，根据治疗后的反应来决定是否继续应用NPPV或改为有创通气。,六NPPV的禁忌症,1心跳或呼吸停止2自主呼吸微弱、昏迷3误吸危险性离、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差4合并其他器官功能衰竭(血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔大出血、严重脑部疾病等)。5颈部和面部创伤、烧伤及畸形6上呼吸道梗阻,NPPV的相对禁忌症,1未引流的气胸2近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术3明显不合作或极度紧张4严重低氧血症(Pa0245mm Hg)、严重酸中毒(pH值720)5严重感染6气道分泌物多或排痰障碍,谢谢大家,
