1、无创通气在急诊科的应用,石家庄市第一医院 何志红,目 录,急诊病例无创通气在急诊应用现状及基本知识无创通气在AECOPD及急性心力衰竭患者应用无创通气在ALI/ARDS及支气管哮喘急性发作的应用无创通气院前急救的应用（转运及缓解症状）无创通气在急诊急救领域应用的优势及未来展望,病 例,患者，张某某，男性，78岁主因：间断胸闷、胸痛10年，呼吸困难伴不能平卧1小时于2017-10-12 22：00入院。既往史：高血压3级（极高危）15年、2型糖尿病8年，均未规律用药,病 例,入院查体T 36o C P 108次/分左右 R 32次/分左右 Bp 172/114mmHg SpO2 82%，神清，端
2、坐位、喘息貌，大汗，周身湿冷、言语断续，口唇紫绀，双肺广泛湿啰音，双下肢中度指凹性水肿。血气分析PH 7.13、PCO2 51mmHg、PO2 52mmHg、BE -、2.1mmol/l、Lac 7.5mmol/l（鼻导管吸氧5L/min）,病 例,治 疗利尿：呋塞米20mg，吗啡5mg缓慢静注扩张血管:硝酸甘油20ug/min持续泵入，据血压调整无创通气： BIPAP模式：Ps 12cmH2O、PEEP 6cmH2O、FiO2 50%,病 例,1h后血气分析： PH 7.41、PCO2 38mmHg、PO2 185mmHg、BE -0.6mmol/l、Lac 0.9mmol/l调整呼吸机参数
3、： Ps 10cmH2O、PEEP 5cmH2O、FiO2 35%,入院时 第二天,入院时 第五天,目 录,急诊病例无创通气在急诊应用现状及基本知识无创通气在AECOPD及急性心力衰竭患者应用无创通气在ALI/ARDS及支气管哮喘急性发作的应用无创通气院前急救的应用（转运及缓解症状）无创通气在急诊急救领域应用的优势及未来展望,无创机械通气的使用已近百年，在呼吸衰竭患者的救治中起到了很大的作用。近年在急诊急救工作中发挥了巨大作用。,无创机械通气院前和急诊应用的适应症,(1)中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率24 次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次/min)；动
4、用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；(2)血气异常pH值45 mmHg，或200mmHg 氧合指数300mmHg。,无创机械通气院前和急诊应用的常见疾病,AECOPD急性心力衰竭ALI/ARDS支气管哮喘急性发作胸壁畸形、神经肌肉疾病.肺间质纤维化院前急救（转运及缓解症状）,问卷调查：三甲医院215份（67.82%） 二级医院102份（32.18%）,无创呼吸机拥有数量及应用状况,无创和有创通气的关系,无创通气,有创通气,非机械通气,呼吸机与患者的连接方式不同 有创通气：需建立人工气道（气管插管或气管切开）无创通气：全脸/口鼻/鼻/口含器和患者相连,无创与有创的区别,实施无创通气的呼吸机,无创呼吸机
5、电动电控 泄露通气设计 漏气时人机同步（漏气算法）,有创呼吸机 气动电控 基于密闭气路设计 漏气时同步性考验（减少做功与误触发的平衡）,无创通气临床应用科室,ICU普通病房急诊室家庭手术室,无创通气的禁忌证,意识障碍气道分泌物明显血流动力学紊乱腹胀明显上呼吸道梗阻 明显不合作或极度紧张面部创伤,影响无创通气成功实施的因素,呼吸机的选择,操作技术,面罩的选择,治疗环境,无创通气的疗效判断,NPPV属于呼吸支持，不是病因治疗起始治疗时评估：起始治疗后1-2h时评价NPPV是否起到辅助通气作用临床表现：气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加、心率改善等血气标准:
6、PaCO2 PH PaO2改善最终效果评估：气管插管率和病死率,无创通气操作要点,上机前充分和患者沟通，取得患者配合上机后不要马上离开，床边观察患者适应性，帮助患者调整面罩及参数，直至患者稳定下来吸入氧浓度不要太高175mmHg；基础疾病容易控制和可逆（肺外源性ARDS）。,应用无创机械通气治疗ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDS患者不宜应用无创机械通气(推荐级别：C级)NIV治疗12h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气 NIV禁忌症：神志不清；血流动力学不稳
7、定；气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足；因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；危及生命的低氧血症。,NPPV在支气管哮喘急性发作中的应用,纳入6个前瞻性研究和3个回顾性研究结论：能改善呼吸生理相关指标对病死率、插管率以及ICU及住院时间的证据不足能改善雾化药物的运输,Journal of Critical Care 29 (2014) 586593,NPPV在哮喘中的应用,哮喘患者急性发作时，难以配合无创通气提高呼吸末正压会进一步恶化动态过度通气，增加气压伤风险对于致死性的哮喘需要立刻有创通气证据不足RCT研究较少同时这些研究的主要结
8、果是插管率，而非死亡率和ICU住院时间纳入的患者中可能一部分并有COPD,Bahloul M, Chtara K, Gargouri R, Majdoub A, Chaari A, Bouaziz M. Failure of noninvasive ventilation in adult patients with acute asthma exacerbation. J Thorac Dis 2016;8(5):744-747. doi: 10.21037/jtd.2016.03.07,哮喘急性重症发作,气道粘膜充血、水肿，支气管平滑肌痉挛，气管内痰栓形成；注意湿化！,支气管哮喘急性严重发
9、作,气管插管本身刺激气道，导致气道痉挛加重等不良反应，因此无创通气更具优势。气道内正压直接机械性扩张气道、提高雾化吸入药物的效率和缓解呼吸肌的疲劳等。可改善气促症状、血气状态，改善FEV，多数患者可以避免气管插管、降低住院率。,NPPV在哮喘中的应用,提供一种短期的通气支持减轻呼吸功负荷，缓解呼吸肌疲劳结合雾化从技术上可以提高药物传送效率为平喘药物治疗发挥作用争取时间可使部分患者避免气管插管,胸壁畸形和神经肌肉疾病,胸壁畸形格林巴利运动神经元病 ,肺间质纤维化导致呼吸功能不全,限制性通气功能和弥散障碍，可给予高浓度氧，容易发生气胸,目 录,急诊病例无创通气在急诊应用现状及基本知识无创通气在AE
10、COPD及急性心力衰竭患者应用无创通气在ALI/ARDS及支气管哮喘急性发作的应用无创通气院前急救的应用（转运及缓解症状）无创通气在急诊急救领域应用的优势及未来展望,无创通气在患者转运中的应用,Improved vital symptoms and signs (1)改善症状和体征Decrease the need of intubation in (2)降低插管率Reduction in SOB and LOS in ICU (3)减少患者气短和住ICU时间,院前的无创通气治疗,1. Taylor at al. Prehospital Emergency Care 20082. Simpso
11、n et al. Emerg Med J. 20113. Schmidbauer W et al. Emerg Med J. 2011,很多患者不需要插管但需要呼吸支持基层急救医生不具备现场插管能力无创通气可改善患者症状和改善预后的情况AECOPD急性心源性肺水肿.最终预后改善：住院时间、病死率,无创通气在急救转运中的重要性,目 录,急诊病例无创通气在急诊应用现状及基本知识无创通气在AECOPD及急性心力衰竭患者应用无创通气在ALI/ARDS及支气管哮喘急性发作的应用无创通气院前急救的应用（转运及缓解症状）无创通气在急诊急救领域应用的优势及未来展望,相 互 补 充而不是相 互 替 代,无创通气
12、与有创通气的关系,无创通气在急诊急救领域应用的优势,设备小巧简单；技术难度低；取舍方便；效果显著；可阵地前移；提供安全快捷转运。,不宜以有创通气治疗的轻型呼吸功能不全早期干预：拓展了机械通气的内涵解决部分原需有创通气的呼吸衰竭替代治疗：减少了有创通气的应用,可以随时试用随便可以用简单易用容易掌握需要同时解决舒适性和有效性提高耐受性才能保证依从性,无创通气在急诊急救领域的未来,院前和急诊无创通气有效衔接；降低患者插管率、VAP发生率；免疫低下合并呼吸功能障碍者；降低患者住ICU时间和医疗支出；基层急诊医生手边的重型武器；无创通气将是急诊急救医生手中的利器！,逐步完善开展NIPPV的条件,有明确的负责人具体实施者：年轻医生、护士规范培训：所有参加NIPPV工作者合理的工作区:根据病情决定治疗场所（抢救室或ICU）人员安排：增加工作人员，开始2-4小时需要有专人负责治疗和监护改善设备：多种形式/型号的连接方法和多种通气模式密切监护和准备紧急插管的条件,谢 谢,
